趙英勤 陸明 鄒貴 楊啟波

云南省個舊市人民醫(yī)院普外科，云南個舊 661000

膽結(jié)石是常見病，約有15%～20%的膽囊結(jié)石患者同時合并有膽總管結(jié)石，以往大都需進行傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)在膽道手術(shù)中的應(yīng)用，腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE）是繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后腹腔鏡外科的又一次飛躍，其不但具有傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)直觀方便的特點，同時還具有微創(chuàng)的優(yōu)點，因此近年來迅速發(fā)展。筆者所在醫(yī)院2007年7月～2010年12月對116例膽總管結(jié)石患者進行了腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月～2010年12月筆者所在醫(yī)院收治的214例膽總管結(jié)石患者，其中選擇進行腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)者（LCBDE組）116例，男50例，女66例，年齡31～66歲，平均（47.4±1.2）歲；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石65例，單純膽總管結(jié)石51例；病史1～18年，平均（4.5±0.2）年；膽總管單發(fā)結(jié)石20例，膽總管多發(fā)結(jié)石96例；膽總管下端嵌頓性結(jié)石32例；膽總管結(jié)石數(shù)量1～11枚。進行傳統(tǒng)開腹膽囊切除膽總管切開取石、T管引流術(shù)者（OCHTD組）98例，男41例，女57例，年齡29～67歲，平均（47.1±1.5）歲；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石53例，單純膽總管結(jié)石45例；病史9個月～16年，平均（4.3±0.4）年；膽總管單發(fā)結(jié)石17例，膽總管多發(fā)結(jié)石81例；膽總管下端嵌頓性結(jié)石19例；膽總管結(jié)石數(shù)量1～12枚。兩組患者性別、年齡、病情、病程、結(jié)石特點等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)操作方法

LCBDE組患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，建立人工CO2氣腹，壓力為12～14 mmHg。采用常規(guī)腹腔鏡“四孔”法操作，其中右鎖骨中線與劍突下穿刺孔適當下移1 cm左右，置入腹腔鏡以了解腹腔內(nèi)病變情況。若需同時切除病變膽囊者，則暫不切斷膽囊管，逆行漿膜下切除膽囊，并通過牽引膽囊將肝臟翻向上方， 完全暴露出肝下間隙和十二指腸韌帶， 找到膽總管。穿刺確定后，縱形切開膽總管，使用取石網(wǎng)籃經(jīng)右肋緣下trocar引入，然后腹腔鏡下置入膽管內(nèi)取石；或使用開腹常規(guī)取石鉗或置入膽道鏡取石， 之后根據(jù)膽總管內(nèi)的情況決定行膽總管Ⅰ期縫合或自膽總管切開處放置 T形管。術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。

OCHTD組患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉下，進行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其他操作同LCBDE組，術(shù)中行常規(guī)膽道鏡探查。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、書中出血量、腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后住院日數(shù)、一次性結(jié)石清除率以及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

LCBDE組116例患者手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者手術(shù)均取出結(jié)石，患者無死亡，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。LCBDE組與OCHTD組在術(shù)中出血量、腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后住院日數(shù)、術(shù)后切口感染、腸梗阻等方面相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)后出血、術(shù)后膽瘺、腹腔膿腫、一次性結(jié)石清除率等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表 1、2。

表1 兩組患者療效比較（± s）

表1 兩組患者療效比較（± s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 腸蠕動恢復(fù)時間（h） 術(shù)后住院日數(shù)（d）LCBDE組 116 126.7±26.8 46±17 23.1±6.2 10.2±2.5 OCHTD組 98 129.2±24.6 75±23 60.8±9.0 16.8±3.1 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組患者并發(fā)癥及一次性結(jié)石清除率比較

3 討論

膽總管結(jié)石是常見病、多發(fā)病，在我國女性發(fā)病率高于男性，傳統(tǒng)的治療方法為開腹膽囊切除膽總管切開取石、T管引流術(shù)或膽囊切除、術(shù)后經(jīng)十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)[2]，但具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，術(shù)后患者恢復(fù)較慢等缺陷。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展，腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)逐漸應(yīng)用于治療膽總管結(jié)石，但其手術(shù)要求較高，術(shù)者應(yīng)具備熟練的LC及膽道取石技術(shù)和豐富的手術(shù)經(jīng)驗，同時要嚴格遵守手術(shù)探查適用證和禁忌證。其主要適應(yīng)于：①結(jié)石直徑＞1 cm者超過4枚，或每一枚結(jié)石均需要碎石；②膽囊管較彎曲、過于狹長或其開口位于膽總管前壁，膽總管遠端有數(shù)枚大的結(jié)石[3]。③單純肝外膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石或同時合并2項以上者， 尤其適用于肥胖、高齡、糖尿病等不能耐受開腹手術(shù)者[4]；④原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，左右肝膽管結(jié)石，肝內(nèi)小、少的膽管結(jié)石以及由膽總管結(jié)石導(dǎo)致急性梗阻性膽管炎，不伴休克，一般狀況良好的急性期患者[5]。關(guān)于其禁忌證，蔡軍等[6]認為主要有：①合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石；②Mirizzi綜合征；③合并重癥膽管炎；④伴發(fā)局部嚴重炎癥，高度充血水腫或致密粘連、解剖困難者；⑤心肺功能差，不能耐受氣腹壓力者。本資料顯示腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有術(shù)中出血量少、腸蠕動恢復(fù)時間短、術(shù)后住院日數(shù)短、術(shù)后切口感染少、腸梗阻少等優(yōu)點，且一次性結(jié)石清除率無明顯差異?？梢娫趪栏褡袷厥中g(shù)指征的前提下，熟練掌握其手術(shù)技巧和相關(guān)技術(shù)，是值得在臨床推廣應(yīng)用于治療膽總管結(jié)石的一種微創(chuàng)手術(shù)方法[7]。

[1] 周京高，方仁桂，王學(xué)軍，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用 [J].肝膽胰外科雜志，2009，21（1）：63-64.

[2] 楊明君.腹腔鏡治療膽總管結(jié)石40例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（11）：50.

[3] 王浩煒，吳浩榮，谷春偉，等.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)62例臨床分析[J].2005，25（5）：752-754.

[4] 殷良春，周曉初，熊沛.腹腔鏡與開腹膽總管切開取石的對比研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009，9（1）：19-20，29.

[5] 龔道軍，蔣國禎，朱建敬.腹腔鏡下膽總管探查取石32例臨床分析[J].肝膽外科雜志，2007，15（2）：119-121.

[6] 蔡軍，龔仁華，謝坤，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床探討[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3（1）：24-25.

[7] 劉書強，湯治平，梁志宏，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（13）:108-109.