古仕明 楊春梅

1.四川中醫(yī)藥高等?？茖W校外科教研室，四川綿陽 621000；2.四川省綿陽市德康疼痛?？漆t(yī)院，四川綿陽 621000

脊柱后凸成形術（percataneous kyphoplasty,PKP）是在C形臂X線機透視下，經皮穿刺置入椎體建立工作通道，充分擴張后置入一種可膨脹性球囊（IBT），通過擴張球囊在病椎內形成骨水泥填充的腔隙，低壓注入牙膏狀的骨水泥。主要用于疼痛或進行性的骨質疏松性和溶骨性椎體壓縮骨折，還可用于胸腰椎爆裂性骨折的治療。骨水泥的填充能強化病椎，恢復病椎的力學強度，起到即刻力學穩(wěn)定的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2010年12月52例經脊柱后凸成形術治療胸腰椎壓縮性骨折的患者，均有明顯的腰背痛。脊柱X線正、側位示椎體楔形改變；48例MRI顯示異常骨髓信號改變（常反映骨折水腫或腫瘤侵潤）[1]。共88個椎體行PKP，其中單椎體骨折25例，兩個椎體骨折14例，3個椎體骨折9例，4個椎體骨折1例，6個椎體骨折1例。見圖1。T7椎體1個，T8椎體1個，T9椎體10個，T10椎體9個，T11椎體12個，T12椎體18個，L1椎體13個，L2椎體11個，L3椎體9個，L4椎體4個。其中男25例，女27例，年齡56～82歲，平均（67.5±2.1）歲。

圖1 X線側位片示T7～9、T11、L1～2椎壓縮性骨折

1.2 術前準備

根據病史、癥狀、體征、全面查體、放射影像學檢查（脊柱正側位或斜位X線片、CT、MRI掃描明確病變部位、范圍及損傷程度），化驗（包括三大常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、凝血功能、B超、心電圖等），進行全身全面檢查、綜合分析，術前確診均無脊髓和神經根受損的癥狀和體征。椎體后壁完整，無椎管占位[2]。排除膿毒癥、局限性脊柱感染、心肺功能不全、凝血功能障礙或正在進行抗凝治療、高能量損傷、有明顯的爆裂碎片、伴有與骨折相關的神經損傷、椎體后壁皮質缺損或骨折、合并椎弓根破壞或骨折者、重度壓縮骨折（＞70%）、導致手術操作困難者、成骨細胞轉移腫瘤[3-4]及合并神經損傷的后突骨折等禁忌證。選擇引起患者疼痛的主要椎體進行脊柱后凸成形術，一般不要超過3個椎體。注意解除患者思想顧慮。

1.3 手術經過

一般取俯臥位，術前半小時給予鎮(zhèn)靜藥（如苯巴比妥0.1 g，Im）和鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多100 mg，Im或哌替啶 50 mg，Im）。局部消毒后局麻或全麻，局麻常規(guī)使用1%利多卡因，若難以俯臥位時，應給予全麻。全麻可使用芬太尼和丙泊酚。PKP術器械為美國kyphon公司的微創(chuàng)器械套及特制球囊。主要步驟[5]：①椎體入路：透視定位，常規(guī)消毒鋪巾，將穿刺針尖置于椎弓根影的外上緣，沿正確方向鉆入帶芯穿刺針，抽出穿刺針的內芯，置入導針，拔出穿刺針，按順序沿導針置入擴張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠埽构ぷ魈坠艿那岸宋挥谧刁w后緣皮質前方2～3 mm處，將精細鉆經工作套管用手指的力量緩慢鉆入，于側位示鉆頭到達椎體前緣，正位顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣。②用可膨脹性擴骨球囊來填塞使骨折復位：采用與鉆入時相同的旋轉方向，邊旋邊取出精細鉆，用帶芯的骨水泥推入管核實椎體前緣，皮質未破裂后，放入可擴張球囊，球囊先排空氣，注射裝置裝入10 mL含碘造影劑，可通過造影劑顯示確定其位置。其理想位置是在側位顯示位于病椎的前3/4處由后上向前下傾斜。同法完成另一側的穿刺和球囊位置[6]。連接注射裝置，同時擴張兩側球囊。若高齡或手術耐受性差的患者可采用單側椎弓根穿刺。壓力足夠時，取出球囊的內芯導絲逐漸增加壓力至球囊擴張滿意。當球囊已擴張達終板或預計的椎體復位效果或椎體四周皮質時，即停止增加壓力。③骨折固定：調制骨水泥（向同一方向環(huán)形攪拌），將其灌入骨水泥推入管，抽出球囊液體，取出球囊，將處于團塊狀（拉絲狀態(tài)）的骨水泥緩慢注入椎體的空腔內。待骨水泥凝固后，再行脊柱正側位X線片復查。取出骨水泥推入管，患者躺在手術臺觀察10～15 min，確保骨水泥完全硬化。

2 結果

2.1 療效評價標準

PKP術后48 h起，采用WHO標準評價患者疼痛緩解程度。將疼痛緩解程度分為完全緩解、部分緩解、輕微緩解和無緩解[7]。

2.2 治療結果

52例胸腰椎壓縮性骨折成功施行脊柱后凸成形術。術后局部疼痛緩解45例，部分緩解4例，輕微緩解2例，1例疼痛未見明顯緩解。1例術后發(fā)生脊柱前滲漏，無特殊不適，1例發(fā)生脊柱后骨水泥“尾巴”。見圖2、3。未造成脊髓硬膜囊受壓，無疼痛、神經并發(fā)癥、前脊髓損傷綜合征及下肢癱瘓、肌力減小、運動范圍下降等后遺癥。52例患者隨訪1～18個月，平均6個月，無復發(fā)。

3 討論

圖2 正位L1、L2椎體骨水泥充盈良好

圖3 側位片示椎體高度大部分恢復，L2椎體有一個骨水泥“尾巴”，X線正側位示L1、L2椎體骨水泥填充滿意

PKP是內由椎體成形術（PVP）發(fā)展起來的一種新方法。是經皮椎體成形術的改良與發(fā)展。1984年法國Deramond等[8]首先應用PVP技術?，F(xiàn)在PKP逐漸取代不能恢復椎體丟失高度且骨水泥滲漏率較高的椎體成形術，其在功能改善、疼痛減輕以及并發(fā)癥的發(fā)生率方面與PVP基本相同，但費用較PVP昂貴。PKP不僅具有椎體成形術的優(yōu)點，而且能夠減少脊柱畸形及脊柱后凸，提高鄰椎的對位應力，還可以減少更多椎體壓縮性骨折的發(fā)生。PKP解除或緩解疼痛的療效更為持久（至少2年）。PVP緩解疼痛的機制是骨水泥對周圍組織內神經末梢的化學性、血管性效應或熱效應所產生的止痛作用[9]。PKP緩解疼痛的主要原因在于能糾正脊柱的畸形，改正術前脊柱異常的力學狀態(tài)。如已有嚴重的脊柱后凸畸形，單純進行穩(wěn)定的治療（PVP）可能不太充分[10]。PKP可以恢復由于椎體壓縮所喪失的高度，增加其硬度與強度，使脊柱的生理曲度得到恢復，改善胸腹腔的容積與其臟器功能，提高患者的生活質量[11]，使椎體的前柱和中柱高度顯著增加。在丟失原有椎體高度超過15%的患者中，平均丟失高度半數術后在前、中、后柱得到恢復。單獨的PVP僅恢復的30%高度，對椎體壓縮在65%～70%的患者應用PKP而禁用PVP。骨折3個月內應用脊柱后凸成形術，可以改善50%的駝背癥狀，3個月以后應用仍有95%的患者獲得高度改善[12]。

PVP是以高壓力將稀薄的骨水泥注入病椎內，極易發(fā)生骨水泥滲漏，導致脊髓神經根的壓迫和熱灼傷。因椎體靜脈系統(tǒng)血供豐富，骨水泥極易進入血管造成栓塞[13]。PKP發(fā)生骨水泥滲漏和肺栓塞機率較PVP低。脊柱后凸成形術，局麻患者術后應監(jiān)護2～3 h，全麻患者應監(jiān)護過夜。90%的患者在24 h內疼痛緩解，癥狀平均消失時間為14周。

脊柱后凸成形術的并發(fā)癥及后遺癥有骨水泥滲漏、脊髓損傷、局部出血和血腫、一過性發(fā)熱、疼痛加重、神經根病、肺栓塞，感染等。脊柱后凸成形術主要用于病程在12個月以內骨質疏松導致的椎體壓縮性骨折。最安全的時期是骨折后3～4周，若骨折為急性，發(fā)生出血和骨水泥滲漏潛在危險性增高，注射填充物的壓力可致小血管破裂或導致骨水泥從已被血栓堵塞的骨縫隙中滲漏。多看正側位片確保探針的正確位置，造影時如發(fā)現(xiàn)任何血管填充，應拔出探針不要注入骨水泥。注入骨水泥過程中，一定要適時透視，持續(xù)性低壓緩慢注入，導管保持在椎體的中央，骨水泥圍繞導管聚集。若骨水泥已充滿椎體的前2/3，注入時有骨水泥滲漏，停止觀察后再注入仍有骨水泥滲漏，骨水泥向后流入椎管，均應停止操作。骨水泥漏至椎間孔處，常激惹神經根引起強烈的放射痛?？梢杂镁植糠忾]的方法治療。如伴運動障礙的征象，則應進行外科干預。如骨水泥較多漏入椎管，壓迫硬膜囊，應立即行開放性減壓手術，降低神經病損的程度。骨水泥毒性反應可能在術中導致患者血壓驟降，故術中應密切觀察患者血壓的變化情況。要嚴格掌握骨水泥的調配時間，不能過稠或過稀，過稠無法注入椎體，過稀容易發(fā)生骨水泥滲漏或引起肺栓塞等并發(fā)癥。一過性的并發(fā)癥是骨水泥聚合產熱引起炎癥反應所致發(fā)熱和疼痛。在骨水泥注入過程結束后，應旋轉骨水泥注入裝置數周，使其在骨水泥注入裝置前緣斷開，防止在軟組織內遺留堅硬的骨水泥“尾巴”造成疼痛癥狀。病理性骨折較椎體壓縮性骨折發(fā)生神經根痛或脊髓損傷的可能性大。脊柱后凸成形術患者術后囑其最初幾個星期不要提重物，X線和臨床隨訪至少1年。

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