齊錫友,董致郅,謝春榮,孫三峰

中風病是嚴重威脅人類生命的疾病之一,有較高的發(fā)病率,致死率和致殘率。早期肢體康復(fù)在降低中風病病人的致殘率和殘損程度,提高日常生活能力,改善生存質(zhì)量等方面有重要作用。目前早期康復(fù)多針對改善形體功能障礙,缺乏與中醫(yī)證型相結(jié)合的臨床研究。因此通過對3年來我院神經(jīng)內(nèi)科210例中風病病人早期康復(fù)治療效果的臨床觀察,了解早期肢體康復(fù)對不同證型中風病病人運動功能和日常生活能力的影響,以進一步明確康復(fù)效果與中醫(yī)證型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 均符合國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病中醫(yī)診斷療效標準》[1]及第四屆全國腦血管病協(xié)會制定的腦梗死診斷標準[2]。

1.2 入選標準 發(fā)病72h內(nèi),經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診的初次中風病病人;均為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死;存在肢體功能障礙但24h～48h內(nèi)不再進展的病人;Glasgow昏迷量表評分大于8分;美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分7分～22分;未接受手術(shù)與溶栓治療。

1.3 排除標準 剔除非腦血管病原因造成的肢體功能障礙病人及癡呆或嚴重心、肺、腎功能不全,生命垂危的病人。

1.4 臨床資料 本研究所選擇對象為2007年1月—2010年10月我院神經(jīng)內(nèi)科住院病人。共納入符合要求病例210例,男135例,女75例;年齡37歲～80歲(62.0歲±9.6歲);其中出血性中風25例,缺血性中風185例。入院時根據(jù)《中風病中醫(yī)診斷療效標準》對納入對象進行辨證分型分組,風痰瘀阻型96例,風火上擾型 32例,風痰火亢型35例,氣虛血瘀型47例,剔除了樣本數(shù)較少的痰熱腑實、痰濕蒙神、陰虛風動3型。各組在性別、年齡、既往史和伴發(fā)病評分等方面相比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 各組藥物治療相同。缺血性中風病人予疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準字Z20010100)6mL加入生理鹽水500mL中靜脈輸注,每日1次,口服腸溶阿司匹林片 300mg,每晚1次,14d為1個療程;出血性中風病人予醒腦靜注射液(無錫濟民可信山禾藥業(yè)股份有限公司,國藥準字Z32020563)30mL加入生理鹽水500mL中靜脈輸注,每日1次,14d為1個療程。兩組病人均辨證應(yīng)用中藥湯劑,有顱壓高者靜脈輸注甘露醇,有并發(fā)癥者對癥治療。在生命體征穩(wěn)定、肢體偏癱不再進展24h～48h開始康復(fù)治療。

1.5.2 運動康復(fù)流程 首先是改變體位,并保持良肢位,即肢體擺放于抗痙攣體位;被動關(guān)節(jié)運動→輔助主動運動→主動運動;進行床上翻身和移動訓(xùn)練;床上橋式運動,訓(xùn)練軀干和大腿肌肉;臥位和立位訓(xùn)練;靜態(tài)和動態(tài)坐位訓(xùn)練;坐位和立位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練;立位訓(xùn)練;步態(tài)訓(xùn)練;作業(yè)療法[3]。以上康復(fù)訓(xùn)練每日進行一次,每次50min～60min,14d為1個療程。出院后隨訪。

1.5.3 療效評價

1.5.3.1 評價方法 兩組病人均固定由1名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師,1名康復(fù)師在治療前及治療7d、14d、30d、60d進行評分,從功能及能力兩方面對治療效果進行綜合評估。以改良式Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)評價運動功能水平,Fugl-Meyer評分共 50項,每項 0～2分,其中上肢66分,下肢34分,總分100分,＜50分為有嚴重運動障礙;Barthel指數(shù)評價日常生活能力,共10項,每項0～15分不等,總分100分,＜60分為不能自理。

1.5.3.2 評價標準 基本痊愈:FMA評分＞96分;顯著有效:FMA評分提高2個級別或以上;有效:FMA評分提高一個級別;無效:FMA評分無提高或減少。

2 結(jié) 果

2.1 各組FMA評分的比較(見表1)

表1 各組治療前后FMA評分比較(±s)分

表1 各組治療前后FMA評分比較(±s)分

組別 治療前 治療后第7天 第14天 第30天 第60天風痰火亢組 47.92±16.08 53.84±7.99 55.28±6.75 65.46±6.13 69.92±5.52風火上擾組 47.36±7.87 55.72±7.08 59.36±7.88 62.33±4.17 66.18±2.39氣虛血瘀組 46.78±8.56 49.28±6.321) 51.85±5.241) 55.57±3.971) 59.85±2.941)風痰瘀阻組 45.55±6.52 58.78±5.972) 63.75±7.332) 65.04±4.902) 74.09±8.942)與同組治療前比較,1)P＜0.01;與風痰火亢組及風火上擾組治療后比較,2)P＜0.05

2.2 各組治療前后Barthel指數(shù)的比較(見表2)

表2 各組治療前后Barthel指數(shù)的比較( ±s)

表2 各組治療前后Barthel指數(shù)的比較( ±s)

時段 風痰火亢 風火上擾 氣虛血瘀 風痰瘀阻治療前 39.1±14.5 38.6±21.3 25.1±13.4 40.5±19.8治療后 78.3±19.2 64.2±24.1 58.3±18.31)68.3±21.32)與治療前比較,1)P＜0.01;與風痰火亢及風火上擾組比較,2)P＜0.05

2.3 各組療效比較(見表3)

表3 各組療效的比較

3 討 論

腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷會造成不同程度的肢體功能障礙,影響病人日常生活能力[4]。早期康復(fù)的實質(zhì)就是在全面功能評估的基礎(chǔ)上,依據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷及恢復(fù)的病理生理特點,采用不同訓(xùn)練方法達到調(diào)動機體內(nèi)部的潛能,促進神經(jīng)功能的恢復(fù)和重組,使各種功能最大限度地恢復(fù)。本研究中各組病人的肢體運動功能和日常生活能力均有明顯提高,說明卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上存在代償和功能自然恢復(fù)的可能性[5]。

證候是中醫(yī)理論的基礎(chǔ),中醫(yī)治法的應(yīng)用均以證候為依據(jù),因此中風病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療過程中也應(yīng)重視證候的辨識。中風病急性期證候以風、火、痰、瘀等標實癥狀為主,恢復(fù)期及后遺癥期多表現(xiàn)為虛實夾雜或本虛之證,以氣虛血瘀為多見,臨床所見證候往往是這些基本證候的組合。本研究發(fā)現(xiàn),早期康復(fù)的介入使各組FMA評分及Barthe指數(shù)均有提高,尤以風證為主導(dǎo)的證候最為顯著,與氣虛血瘀組相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),原因可能與證候自身特點有關(guān)。風證是中風病急性期最為常見的證候,其為陽邪,來勢迅猛,善行而數(shù)變,在急性期下降速度也最快。早期康復(fù)可促進氣血流通,氣血流通即是補,血行則風自滅,同時再配合應(yīng)用大隊熄風中藥,故風邪漸熄?，F(xiàn)已證實氣虛證的發(fā)生概率和均值與中風病的嚴重程度相關(guān),中風病的神經(jīng)功能缺損程度越重,氣虛證發(fā)生概率越高,氣虛證的持續(xù)存在,提示中風病康復(fù)效果的預(yù)后不良[6]。在本研究中氣虛血瘀組的康復(fù)效果不如其他組明顯,與以往研究結(jié)果相符合。其機制可能與氣虛證與痰濕證及血瘀證呈正相關(guān)有關(guān)系。因二者均為實邪,病程通常較長,痰濕膠著黏滯,纏綿難愈,又日久病深,瘀血內(nèi)停,很難在短期內(nèi)治愈,常需很長治療時間才能取得效果,故氣虛血瘀組FMA評分及Barthel指數(shù)改善均不如其他組。火熱證候代表了中風病邪實的一面,在急性期占較大比例,是中風病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[7]。以往研究認為中風病病人有火熱證候表現(xiàn)的其康復(fù)效果較差[8]。本研究中風痰火亢組及風火上擾組康復(fù)效果與風痰瘀阻組相比差異具有統(tǒng)計學意義,考慮可能與火熱能生風動血、煉液為痰、耗氣傷陰等多種病機有關(guān)。尤其在急性期風火相煽,氣血逆亂,變癥叢生,病情常較重,所以康復(fù)效果差。

本研究通過對不同證型中風病病人早期康復(fù)治療效果的臨床評估,證明證型不同康復(fù)治療效果也不同。因此康復(fù)過程中應(yīng)建立因人而異、因證而異的個體化的辨證康復(fù)方案,使康復(fù)治療更有針對性,做到既認識功能障礙水平的同時又辨識證候類型,使中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)評定診療體系更加完善,從而取得更好的治療效果。

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[6] 張俊平,解慶凡.氣虛病機對中風病康復(fù)過程的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2006,15(5):506-507.

[7] 李宗信,黃小波,王寧群,等.火熱證與非火熱證腦梗死患者SF-36生存質(zhì)量比較研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2009,16(2):21-23.

[8] 林建雄,馮曄,高穎,等.中風病急性期火熱證與西醫(yī)診斷指標相關(guān)性研究[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2004,27(5):77-99.