段 凱，林麗紅，蘇燕玲，韓麗萍，袁國(guó)會(huì)

多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像（multi－slice spiral computed tomography pulmonary angiograbhy，MSCTPA）已成為疑似肺栓塞（pulmonary embolism，PE）患者的首選檢查方法，圖像清晰，診斷一致性高，可以對(duì)小動(dòng)脈內(nèi)的栓子做出準(zhǔn)確的診斷［1］。在臨床工作當(dāng)中，段及段以上肺動(dòng)脈栓塞很少發(fā)生漏誤診，但亞段及亞段以下肺動(dòng)脈栓塞漏誤診的情況卻時(shí)有發(fā)生。本文總結(jié)亞段及亞段以下肺動(dòng)脈栓塞漏誤診的常見(jiàn)原因，并尋求合理的解決方案，以期提高肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支栓塞診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷中存在漏誤診者56例，男32例，女24例，年齡24歲～84歲（55.4歲±13.6歲）。

1.2 檢查方法 掃描設(shè)備為PHILIPS Brilliance 64層CT機(jī)，所有患者仰臥位，頭先進(jìn)，球管電壓120kV，球管電流180mA，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.4s/360°，螺距系數(shù)1.102，以5mL/s的速度注射非離子型含碘對(duì)比劑碘海醇（350mg/mL）30mL～35mL，在對(duì)比劑注射完畢后以相同流速繼續(xù)追加注射30mL生理鹽水，監(jiān)測(cè)右心房層面，見(jiàn)到對(duì)比劑流入即手動(dòng)觸發(fā)掃描，延遲時(shí)間3.6s～4.1s，掃描范圍為肺底至肺尖，掃描時(shí)間為2.7s～3.2s。

1.3 圖像分析 通過(guò)0.625mm橫斷面影像（transverse images，TI），1.5mm 多 平 面 重 組 （multi－planar reformation，MPR）、3mm～5mm最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、3mm～5mm MIP＋1.5mm MPR及診斷報(bào)告中所用圖像［重組方法不一：0.625mm～5mmTI，1mm～10mmMPR，2mm～20mmMIP，容積重現(xiàn)（volume rendering，VR）等。用于診斷時(shí)，有應(yīng)用一種后處理方法，也有應(yīng)用兩種或兩種以上后處理方法］五種方法觀察，計(jì)算五種方法顯示的栓子數(shù)目，以0.625mmTI觀察到的栓子數(shù)目為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算診斷報(bào)告中亞段及亞段以下肺動(dòng)脈栓子數(shù)目、漏誤診的栓子數(shù)目及漏誤診率及其他三種方法對(duì)亞段及亞段以下肺動(dòng)脈分支栓子的顯示情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

624例檢查者中存在亞段及亞段以下肺動(dòng)脈栓塞漏誤診者56例，漏誤診率9.0%。56例漏誤診病例中，0.625mmTI顯示亞段肺動(dòng)脈栓子452個(gè)，亞段以下肺動(dòng)脈栓子66個(gè)，以0.625 mmTI顯示的栓子數(shù)目為標(biāo)準(zhǔn)，診斷報(bào)告中診斷337個(gè)（其中漏診137個(gè)，誤診22個(gè)）和31個(gè)（其中漏診42個(gè)，誤診7個(gè)），亞段肺動(dòng)脈栓子漏診率為30.3%（137/452），誤診率為4.9%（22/452），亞段以下肺動(dòng)脈分支栓子漏診率為63.6%（42/66），誤診率為10.6%（7/66），漏誤診原因多種多樣，由于圖像后處理不當(dāng)所占比例最大。診斷報(bào)告中亞段及亞段以下肺動(dòng)脈栓子漏誤診情況見(jiàn)表1。應(yīng)用診斷報(bào)告中所使用的圖像后處理組合，去除各種原因所造成的漏誤診，所發(fā)現(xiàn)的肺動(dòng)脈栓子和其他四種不同方法顯示的肺動(dòng)脈栓子情況見(jiàn)表2。

表1 診斷報(bào)告中不同原因致肺動(dòng)脈栓子漏誤診情況 個(gè)（%）

表2 五種不同方法顯示肺動(dòng)脈栓子數(shù)目 個(gè)（%）

3 討 論

亞段以下肺動(dòng)脈分支栓子的漏誤診率更高，說(shuō)明越小的分支越不容易做出正確的診斷。在常見(jiàn)的亞段及亞段以下肺動(dòng)脈漏誤診原因中，重組層厚過(guò)厚所造成的漏診所占比例最大（40.9%和40.5%），經(jīng)驗(yàn)不足造成的誤診所占比例最大（45.4%和57.1%），且無(wú)論在亞段還是亞段以下肺動(dòng)脈，無(wú)論是漏診還是誤診，由圖像質(zhì)量不佳所造成的比例均較高，所以優(yōu)良的圖像質(zhì)量是正確診斷的前提。對(duì)比劑濃度和流速是影響肺動(dòng)脈強(qiáng)化峰值的主要因素，較快的流速和較高的濃度能提高肺動(dòng)脈的峰值，有利于細(xì)小動(dòng)脈的顯示。本組中均采用較高的流速（5mL/s）及較高濃度（350mg/mL）的對(duì)比劑，動(dòng)脈強(qiáng)化峰值平臺(tái)期的維持取決于對(duì)比劑總量，總量為（掃描時(shí)間＋延遲時(shí)間）×流速。自下向上掃描除可最大限度地減少呼吸運(yùn)動(dòng)造成的偽影外，還可有效地縮短動(dòng)床時(shí)間。肺動(dòng)脈循環(huán)較快，僅為2s～3s，為了于肺動(dòng)脈峰值期采集數(shù)據(jù)且減少肺靜脈的影響，采用監(jiān)測(cè)右心房手動(dòng)觸發(fā)方式，右心房?jī)?nèi)見(jiàn)到對(duì)比劑流入即觸發(fā)掃描，這樣動(dòng)床時(shí)間與對(duì)比劑到達(dá)肺動(dòng)脈峰值的延遲時(shí)間基本一致。應(yīng)用此方法時(shí)要重點(diǎn)了解心功能，嚴(yán)重心功能不全者要慎用或不用此監(jiān)測(cè)方式［2］。由于靈活性較強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)欠豐富者會(huì)使部分病例圖像質(zhì)量不佳，主要是延遲時(shí)間沒(méi)有把握好，觸發(fā)較晚致肺靜脈峰值較高或觸發(fā)較早致肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支顯示欠佳。

層厚越薄越有利于肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支栓塞的診斷［3］，但層厚越薄就產(chǎn)生越多數(shù)量的圖像，越容易造成視覺(jué)的疲勞。本組診斷報(bào)告中就有4個(gè)亞段及2個(gè)亞段以下肺動(dòng)脈栓子在這種情況下造成漏診。并且實(shí)際工作中也存在著PASS系統(tǒng)空間占據(jù)及圖像傳輸時(shí)間延長(zhǎng)的問(wèn)題。但層厚過(guò)厚（如TI＞2.5mm，MPR＞3 mm，MIP＞10mm）會(huì)遺漏小的栓子或栓子被覆蓋，所以選擇合適的重組層厚和顯示方法就顯得很重要。1.5mm MPR對(duì)亞段肺動(dòng)脈內(nèi)栓子顯示較好，但由于亞段以下肺動(dòng)脈分支過(guò)于細(xì)小，本身對(duì)比差，故顯示欠佳，此時(shí)應(yīng)用（3～5）mm MIP能夠更好地顯示。但是，（3～5）mm MIP雖然能較好地顯示亞段以下肺動(dòng)脈分支的栓子，但存在部分覆蓋的問(wèn)題，亞段肺動(dòng)脈內(nèi)過(guò)小的栓子顯示欠佳。所以單一的圖像后處理方式不能夠良好顯示肺動(dòng)脈不同級(jí)別分支內(nèi)的栓子。（3～5）mm MIP＋1.5mm MPR圖像相結(jié)合，能夠顯示出絕大部分栓子。本組應(yīng)用此種方法診斷出了99%以上的肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支內(nèi)的栓子：亞段99.6%（450/452），亞段以下98.5%（65/66），合計(jì)99.4%（515/518），且又有效地減少了需要觀察和傳輸?shù)膱D像數(shù)量［4］。與0.625 mmTI相比，可減少約一半的圖像數(shù)量，不失為臨床工作中較為合理的圖像后處理組合方式。

在誤診病例中，診斷經(jīng)驗(yàn)不足所占比例最大，其中最主要的是有部分病例延遲觸發(fā)略早，部分肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支灌注不足，把管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈不均勻當(dāng)成充盈缺損而診斷為肺動(dòng)脈栓塞。此種情況下的鑒別方法是，管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈不足造成的低密度影往往與周圍對(duì)比劑的密度差不是很大，而栓子與對(duì)比劑的密度差卻很大，此種情況下較薄層厚的 MIP顯示最好，注意這方面經(jīng)驗(yàn)的積累可有效地減少誤診。此外，圖像組合不合理也是造成誤診的主要因素。

優(yōu)良的肺動(dòng)脈期影像、適當(dāng)?shù)闹亟M層厚、多種后處理技術(shù)的合理應(yīng)用及不斷積累診斷經(jīng)驗(yàn)，能更有效地減少肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支栓塞的漏誤診，對(duì)肺動(dòng)脈栓塞更快更準(zhǔn)確地作出診斷。

［1］ 王穎，趙虹，韓銘鈞.多層螺旋CT檢測(cè)冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊的臨床意義［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6（5）：525－527.

［2］ 劉建新，劉劍，王霄英，等.對(duì)比劑智能跟蹤與預(yù)試驗(yàn)肺動(dòng)脈 MSCT成像的對(duì)比研究［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2008，23（12）：1380－1382.

［3］ 王建國(guó)，周新衛(wèi)，馬欽華，等.不同層厚的CT肺血管成像對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26（10）：1432－1434.

［4］ 周運(yùn)鋒，史河水，吳愛(ài)蘭，等.選擇 MSCT肺動(dòng)脈血管成像觸發(fā)點(diǎn)位置及后處理技術(shù)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（8）：1561－1564.