孫為豪 陳國勝

上消化道出血是臨床常見急癥，老年人由于器官老化而代償功能差，急性上消化道大出血是嚴重危及老年人生命的合并癥，病死率高達15% ～25%［1］。上消化道出血是指十二指腸懸肌(Tteitz韌帶)以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性上消化道出血(nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB)和靜脈曲張性上消化道出血。2009年中國NVUGIB診治指南［2］和 2010 年國際共識意見［3］中NVUGIB年發(fā)病率、病死率分別為(50～150)/10萬、6% ～10%和(48～160)/10萬、10% ～14%。既往對內(nèi)科治療無效或治療效果差反復出血的患者唯一措施是外科手術(shù)，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，上消化道出血的治療發(fā)生了很大變化。本文就老年人NVUGIB的內(nèi)鏡治療闡述如下。

1 NVUGIB的病因

多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，消化性潰瘍?nèi)允抢夏耆松舷莱鲅闹饕颍浯螢槲赴┘凹毙晕葛つげ∽?。老年人常服用非甾體抗炎藥(阿司匹林)或其他抗血小板聚集藥物，是引起上消化道出血的重要病因。老年人易發(fā)生心腦血管、多臟器功能衰竭、重癥感染等疾病，此時應激性潰瘍常為上消化道出血的主要原因。少見病因有 Mallory－Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化或放射損傷、壺腹周圍腫瘤、膽管結(jié)石、膽道腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等也可引起上消化道出血。

2 內(nèi)鏡檢查是NVUGIB病因診斷的關(guān)鍵

2.1 NVUGIB 病因多，病情復雜，而老年人往往對疾病的應激反應差，故不能以癥狀、體征作為診斷依據(jù)。胃鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，老年人在全身狀況允許的情況下，應在上消化道出血后24～48 h內(nèi)進行胃鏡檢查，并備好止血藥物和器械。

2.2 有循環(huán)衰竭征象者，如心率＞120次/min，收縮壓 ＜90 mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低 ＞30 mmHg、血紅蛋白(Hb)＜50 g/L等，應迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重的老年患者內(nèi)鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。

2.3 胃鏡檢查時應仔細觀察賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等老年人比較容易遺漏病變的區(qū)域，對檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應深插胃鏡至乳頭部檢查。若發(fā)現(xiàn)有＞2個病變，要判斷哪個是出血性病灶。

2.4 對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時根據(jù)老年人全身狀況可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。有條件的單位，在老年患者全身狀況允許的情況下可以考慮做膠囊內(nèi)鏡或單(雙)氣囊小腸鏡檢查，以進一步明確小腸有無病變。

2.5 對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，如懷疑惡性可能，應在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。

2.6 內(nèi)鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征來判斷患者發(fā)生再出血的風險，凡基底有血凝塊、血管顯露者易再出血，內(nèi)鏡檢查時對出血性病變應作改良的Forrest分級［2］(表1)，對 Forrest分 級Ⅰa～Ⅱb的出血性病變應行內(nèi)鏡下止血治療。

3 NVUGIB預后的評估

3.1 病情嚴重程度分級 一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病和失血量等指標將NVUGIB分為輕、中、重度。老年人的組織器官功能減退，常常合并有動脈硬化、高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等，其次有些老年患者常年服用阿司匹林等抗凝藥物。因此，老年患者一旦發(fā)生上消化道大出血，由于動脈硬化，血管收縮機制不良，不易止血，易發(fā)生循環(huán)衰竭，最終導致不可逆性休克、多器官功能衰竭，從而致使患者死亡。

表1 出血性消化性潰瘍的Forrest分級

3.2 Rockall評分系統(tǒng)［1，4］分級根據(jù)Rockall評分系統(tǒng)將患者分為高危、中危或低危人群，老年人積分?！?分，為高?；颊?。

4 NVUGIB內(nèi)鏡治療前的處理

4.1 老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護，監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏、血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓測定。

4.2 進行 Rockall評分和 Blatchford 評分［5］。

4.3 液體復蘇 立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，在短時間內(nèi)輸入足量液體。但老年患者應防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當選擇血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注。老年患者多伴有心血管疾病或有潛在心臟疾病，對貧血的耐受性較差，Hb為60～100 g/L為輸血指征。

4.4 接受抗凝治療的老年患者，建議糾正凝血功能異常，但不應延遲內(nèi)鏡檢查。

4.5 內(nèi)鏡檢查前行質(zhì)子泵抑制劑治療以降低病灶級別、減少內(nèi)鏡干預，但不應延遲內(nèi)鏡檢查。

5 NVUGIB內(nèi)鏡下治療

5.1 內(nèi)鏡下局部注射藥物或噴灑藥物 內(nèi)鏡下藥物局部注射是在內(nèi)鏡下對病灶局部注射腎上腺素、硬化劑或組織黏合劑等藥物來達到止血目的，此方法對設(shè)備要求不高，僅需內(nèi)鏡注射針即可，是簡單、有效、快速的止血方法。

針對動脈噴射性出血，局部黏膜注射藥物可選用1∶10 000腎上腺素鹽水或高滲鹽水－腎上腺素溶液，可以迅速收縮出血的小動脈、促使血小板聚集及液體在局部組織內(nèi)填塞壓迫從而達到止血。注射針經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入，在距出血的血管周圍1～2 mm處選多點注射，深度不超過2～3 mm，注射深度合適時助手能感到一定阻力，隨著注射可以觀察到黏膜隆起、變白，每點注射1～2 ml直至出血停止。但腎上腺素藥物作用時間有限，單純應用該法再出血發(fā)生率較高，當小動脈平滑肌疲勞、病人血壓升高時極易再發(fā)出血。因此，對動脈性出血建議在注射腎上腺素出血停止后，局部應用金屬夾等機械止血方法，以減少再發(fā)出血。局部通過注射達到止血后再上金屬夾可以保證金屬夾治療的準確性，提高療效。另外，對一些有心血管疾患應用腎上腺素有禁忌的老年患者，使用此方法時要權(quán)衡利弊。

噴灑藥物法適用于上消化道黏膜疾病所致的彌漫性滲血，可用于潰瘍邊緣滲血、出血性糜爛性胃炎、息肉摘除后表面滲血等，對動脈噴射性出血效果較差。噴灑藥物法是一項簡單、方便易行的現(xiàn)場緊急治療措施，常用的藥物有8%去甲腎上腺素冰鹽水、生物蛋白膠、組織黏合劑、凝血酶、5% ～10%孟氏液等。通過鉗道送入導管，調(diào)整導管前端位置對準出血灶，直視下噴灑止血藥物。組織黏合劑也可以局部噴灑于病變處，起到快速止血作用。

5.2 內(nèi)鏡下熱凝止血 熱凝止血是通過熱效應使局部產(chǎn)生高熱，使組織水腫、膨脹、變性壞死而閉塞血管，血栓形成，最終達到止血效果。目前常用的有高頻電凝法、Nd－YAG激光照射法、微波法和熱探頭法等。高頻電凝法有單極電凝止血、雙極電凝止血和氬等離子體凝集(APC)，主要應用于小動脈顯露性出血或毛細血管擴張出血。可用單、雙極電凝頭，熱活檢鉗或APC，由于APC系利用交頻電流激發(fā)氬氣離子化，將能量傳遞至組織起到凝固作用，為非接觸性電凝，可以避免止血后電凝頭粘于血管上再次引發(fā)出血，所以操作更為簡便。但由于所有的熱凝止血對組織均有一定損傷，應避免過度電凝引發(fā)即刻或遲發(fā)性穿孔。

5.3 內(nèi)鏡下機械方法止血 機械方法是指用機械的方法使血管閉合止血，對動、靜脈出血均為有效，主要有內(nèi)鏡下金屬止血夾、皮圈結(jié)扎法、球囊壓迫止血法和縫合止血法。

金屬夾止血法是治療消化道動脈性出血最有效的手段，適用于Mallory－Weiss綜合征、消化性潰瘍和Dieulafoy病變等引發(fā)的血管性出血，也適用于內(nèi)鏡電切治療后出血。此法不引起黏膜變性，且操作簡單，是比較常用的一種止血方法。通過金屬夾不僅可以將血管確切夾閉，還可以閉合病變的創(chuàng)面，療效確切，再出血發(fā)生率低于單純注射法。有報道金屬夾治療Dieulafoy病變與外科手術(shù)相比，遠期療效相似。急性出血速度較快的病例，直接上金屬夾往往視野不良，可以先采取注射法控制出血速度，待出血停止或減緩后，局部再上金屬夾。

內(nèi)鏡結(jié)扎法最早應用于靜脈曲張的治療，也可用于靜脈以外的消化道動脈性出血。對Mallory－Weiss綜合征、Dieulafoy病變等引發(fā)的動脈性出血，如果金屬夾操作困難，也可以采取結(jié)扎法。

球囊壓迫法是在內(nèi)鏡下將球囊導管送到出血部位，充氣壓迫出血點，持續(xù)5～10 min直至出血停止。適用于食管、賁門、幽門、十二指腸球部等部位的出血，更適用于擴張治療后出血的止血?？p合器止血是以應用內(nèi)鏡縫合器縫扎出血灶止血，此法尚未廣泛應用于臨床［6］。

每一種止血方法各有利弊，近年來幾種方法聯(lián)合治療備受關(guān)注，如腎上腺素聯(lián)合硬化劑注射、腎上腺素注射聯(lián)合熱凝固治療、腎上腺素聯(lián)合金屬夾治療等。同時，內(nèi)鏡治療也必須與其他治療配合才能發(fā)揮最大效能。

6 NVUGIB內(nèi)鏡治療后的處理

6.1 雖然內(nèi)鏡治療后出血得到控制，但老年人經(jīng)過治療前出血的打擊，極易發(fā)生出血后并發(fā)癥，故內(nèi)鏡治療后預防各種并發(fā)癥仍是后續(xù)治療的重點。

6.2 預防內(nèi)鏡治療后再出血 老年患者因全身機體功能減退，全身血管硬化，內(nèi)鏡治療創(chuàng)面恢復慢，血管性病變?nèi)菀自俅纬鲅诨颊吲P床、注意飲食等，密切觀察患者生命體征，同時需加強配合藥物治療，如質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素、黏膜保護劑，并且適當延長治療療程。如發(fā)現(xiàn)再次出血，可根據(jù)情況選擇再次內(nèi)鏡下治療、介入或外科手術(shù)治療。

6.3 對于創(chuàng)面較大，內(nèi)鏡治療時間較長的老年患者，治療后容易發(fā)生感染，應適當選用敏感的抗生素治療。

6.4 預防消化道穿孔等并發(fā)癥密切觀察患者腹部體征及生命體征，如出現(xiàn)穿孔，采取積極措施。

6.5 內(nèi)鏡治療后的復查 老年患者上消化道出血停止后需復查內(nèi)鏡，尤其懷疑惡性病變內(nèi)鏡治療當時無法獲取病理，需復查內(nèi)鏡行病理組織活檢;對于出血創(chuàng)面較大或血管性病變，需復查觀察出血部位是否完全愈合。

6.6 老年患者內(nèi)鏡治療后的觀察期需延長，除復查內(nèi)鏡外，還需定期復查各種實驗室指標，如血常規(guī)、糞便常規(guī)、生化指標、腫瘤標志物以及相關(guān)影像學檢查。

［1］王偉雄，王捷.ROCKALL評分法在老年人上消化道大出血應用研究［J］.中國急救醫(yī)學，1997，17(4):27－28.

［2］《中華內(nèi)科雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會，《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)［J］.中 華 內(nèi) 科 雜 志，2009，48(10):891－894.

［3］Barkun AN，Bardou M，Kuipers EJ，et al.International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding［J］.Ann Intern Med，2010，152(2):101－113.

［4］Rockall TA，Logan RF，Devlin HB，et al.Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage［J］.Gut，1996，38(3):316－321.

［5］Blatchford O，Murray WR，Blatchford M.A risk score to predict need for treatment for upper—gastrointestinal haemorrhage ［J］.Lancet，2000，356(9238):1318－1321.

［6］Ikeda K，Swain P.Future innovations and techniques:endoscopic hemostasis for UGI， non－variceal bleeding［J］.Tech Gastrointest Endosc，2005，7(3):164－170.