張消克 王杰萍 趙燕

老年鈣化性心臟瓣膜病(SCVD)也稱為老年退行性心臟瓣膜病，可造成瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、左室流出道梗阻、動(dòng)脈栓塞、心臟擴(kuò)大及充血性心力衰竭等并發(fā)癥，從而影響患者的生命質(zhì)量，成為老年心臟瓣膜置換術(shù)的病因之一。目前關(guān)于鈣化性心臟瓣膜病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但普遍認(rèn)為多種因素參與了其病變過程，一些學(xué)者認(rèn)為主動(dòng)脈瓣鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化有相同的病理生理機(jī)制［1］。本研究對(duì)SCVD與動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2006年1月至2007年12月期間住院患者共176例，基礎(chǔ)疾病為呼吸道感染、消化道疾病、心腦血管疾病、腫瘤等。均除外風(fēng)心病、換瓣術(shù)后及感染性心內(nèi)膜炎患者。從住院病歷中記錄患者年齡、性別、吸煙史、有無高脂血癥、高血壓、糖尿病及冠心病。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢查 采用HP Sonos 5500彩色多普勒超聲診斷儀檢查，心臟瓣膜鈣化的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:超聲心動(dòng)圖見瓣膜增厚，回聲增強(qiáng)，瓣葉活動(dòng)受限，開放幅度減小。記錄心功能指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)進(jìn)行比較分析。依據(jù)超聲心動(dòng)診斷為SCVD的94例患者為瓣膜鈣化組，其中男52例，女42例，年齡52～87歲，平均(71.6±11.45)歲。無瓣膜鈣化82例患者為對(duì)照組，其中男52例，女30例，年齡51～81歲，平均(65.12±15.17)歲。

1.3 生化指標(biāo) 所有患者入院后第一次清晨，空腹12 h后，取肘靜脈血，用日本日立公司 717OS2 12SE全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清中三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、血鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料結(jié)果以±s表示，2組均數(shù)間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以構(gòu)成百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以心瓣膜是否鈣化為因變量，年齡、性別比、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血Ca、血P、血ALP等9項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素為自變量，進(jìn)行多因素(二分類)logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較 瓣膜鈣化組較對(duì)照組年齡增高(P＜0.01)，患高血壓、高脂血癥及冠心病增多(P＜0.05或P＜0.01)，性別、吸煙、患糖尿病方面無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 2組基本資料的比較

2.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室及超聲資料的比較 瓣膜鈣化組與對(duì)照組比較，TC、LDL－C水平明顯增高，有顯著差異(P＜0.05或P＜0.01);心功能指標(biāo)LVEF減低，LVDD增加，有顯著差異(P＜0.01或P＜0.05);CRP、TG、HDL－C、Ca、P、ALP 無顯著性差異(P ＞0.05)。見表2。

2.3 回歸分析 經(jīng)logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示年齡、高脂血癥和高血壓是SCVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其他因素對(duì)其發(fā)病的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 2組實(shí)驗(yàn)室及超聲指標(biāo)的比較(±s)

表2 2組實(shí)驗(yàn)室及超聲指標(biāo)的比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05，＊＊P ＜ 0.01

項(xiàng)目 瓣膜鈣化組(n＝94) 對(duì)照組(n＝82)CRP(mg/L)4.10±1.07 4.03±0.71 TG(mmol/L) 1.88±1.07 1.65±0.85 TC(mmol/L) 4.86±1.20* 4.53±0.91 LDL－C(mmol/L) 3.03 ±0.72＊＊ 2.78 ±0.80 HDL－C(mmol/L) 1.12 ±0.31 1.23 ±0.39 Ca(mmol/L) 2.22±0.13 2.34±0.71 P(mmol/L) 1.05±0.19 1.13±0.37 ALP(IU/L) 69.36±24.50 74.43±17.53 LVEF(%) 46.05±17.13＊＊ 58.97±15.82 LVDD(mm) 56.31±9.87*52.31±8.46

表3 SCVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著世界人口老齡化，老年疾病越來越受到重視，SCVD可出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全和狹窄，由于可能并存的心肌硬化引起順應(yīng)性降低，心室壓力、容量負(fù)荷增加而導(dǎo)致心室、心房擴(kuò)大，尤其是左房、左室擴(kuò)大，左房、左室壓力升高，繼而可引起肺靜脈高壓和肺動(dòng)脈高壓，最終可累及右心，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變［3－4］。本研究瓣膜鈣化組與對(duì)照組比較，心功能指標(biāo) LVEF減低，LVDD增加，有顯著差異，提示SCVD患者心功能衰退，有左心室重構(gòu)傾向，與相關(guān)報(bào)道符合，所以如何更好地預(yù)防心臟瓣膜鈣化的發(fā)生，控制病情進(jìn)展，關(guān)注其病因及發(fā)病機(jī)制已逐漸成為臨床新課題。

國(guó)外一些學(xué)者認(rèn)為主動(dòng)脈瓣硬化和動(dòng)脈粥樣硬化有相同的病理生理機(jī)制［1］，研究發(fā)現(xiàn)≤75歲的老年人經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢測(cè)到主動(dòng)脈瓣鈣化對(duì)識(shí)別其存在冠狀動(dòng)脈疾病是一種有效的、無創(chuàng)的指標(biāo)，表明SCVD與動(dòng)脈粥樣硬化有一定相關(guān)性。Acarturk等［5］研究了一組由冠狀動(dòng)脈造影確定的123例冠狀動(dòng)脈硬化(CAD)和93例非CAD，結(jié)果是二尖瓣鈣化(MAC)和主動(dòng)脈瓣鈣化(AVC)識(shí)別CAD的敏感度和特異度分別為60.2%、55.9%和74.8%、52.7%，陰性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為51.5%、64.3%及61.3%、67.6%。MAC的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值大于性別、高血壓、高膽固醇血癥。AVC的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于性別、高血壓、家族史和高膽固醇血癥。MAC和AVC的陰性預(yù)測(cè)值比除糖尿病外的所有危險(xiǎn)因素更大。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)老年人心臟瓣膜鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素高血壓、糖尿病、高膽固醇癥等也密切相關(guān)［6］。

那么動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素與SCVD的發(fā)生有怎樣的關(guān)系呢?研究顯示，心臟瓣膜鈣化患者組與對(duì)照組比較，年齡增高，患高血壓、冠心病及高脂血癥增多，TC、LDL－C明顯增高;logistic逐步回歸分析的結(jié)果表明，血壓、年齡和高脂血癥等動(dòng)脈硬化指標(biāo)也是心臟瓣膜鈣化發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

隨著年齡的增加，SCVD的發(fā)病率大大增高，這一點(diǎn)已經(jīng)得到了共識(shí)，有些研究發(fā)現(xiàn)年齡≥55歲是該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也有研究將年齡定在≥60歲或≥50歲［4，7］。高血壓可以使瓣膜受力增加，高速的血流沖擊易造成瓣環(huán)的損傷，引起組織變性、加速了鈣化的過程。值得重視的是，高脂血癥可以引起SCVD的過程。在SCVD病變?cè)缙诩俺掷m(xù)進(jìn)展中，來源于血漿的脂質(zhì)在瓣膜鈣化處持續(xù)聚集。這種脂質(zhì)進(jìn)入瓣膜間質(zhì)被氧化，具有高度的細(xì)胞毒性，作用于內(nèi)皮細(xì)胞及瓣膜成纖維細(xì)胞，同時(shí)激活炎性細(xì)胞并啟動(dòng)鈣化過程［8］。目前在循證醫(yī)學(xué)中，已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)提到血脂水平與SCVD發(fā)病相關(guān)聯(lián)。Chui等［9］發(fā)現(xiàn):AVC并主動(dòng)脈瓣狹窄的患者體內(nèi)膽固醇濃度明顯高于心臟瓣膜無鈣化的患者，LDL－C水平的增高強(qiáng)烈影響AVC和冠狀動(dòng)脈鈣化的進(jìn)程，提示降脂治療可以減緩AVC的進(jìn)展。Stritzke等［10］從德國(guó)居民隨機(jī)抽樣953位(年齡25～74歲)，先確定風(fēng)險(xiǎn)因素，追蹤調(diào)查10年后，SCVD在總?cè)丝谥杏蟹浅８叩幕疾÷?28%)，并與長(zhǎng)期暴露于高膽固醇水平和主動(dòng)吸煙有關(guān)。

SCVD是老年人心力衰竭的原因之一，但其起病隱匿，是一個(gè)漸變過程，臨床早期缺乏特征性的癥狀和體征，易漏診。本研究提示高血壓、高脂血癥為SCVD的危險(xiǎn)因素，應(yīng)給予充分重視，有助于我們?cè)缙诜乐蜸CVD，以改善老年人心力衰竭的預(yù)后。

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