蘇振剛,史源欣,邵偉忠

(常熟市第二人民醫(yī)院骨科,江蘇 常熟 215500)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上發(fā)生率比較高的一種骨折類型,SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折是其中最嚴(yán)重的骨折類型,一般為高能量損傷,骨折粉碎嚴(yán)重,移位明顯,合并有半月板、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨等損傷,如處理不當(dāng)可導(dǎo)致活動(dòng)障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肢體殘疾等嚴(yán)重后遺癥,是創(chuàng)傷骨科關(guān)注的一個(gè)難點(diǎn)。自 2005年 9月至 2009年 12月 ,我們采用經(jīng)雙切口雙鋼板治療 SchatzkerⅤ型及 SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折16例,固定堅(jiān)強(qiáng),膝關(guān)節(jié)力線和關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好,合并損傷處理適當(dāng),效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 16例患者,男 11例,女 5例;年齡 29～ 56歲,平均 44.8歲。致傷原因:交通事故傷 7例,騎車跌傷5例,重物砸傷 2例,高處墜落傷 2例,均為閉合性損傷。所有患者術(shù)前均拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、膝關(guān)節(jié) CT平掃、三維重建及膝關(guān)節(jié) M RI來(lái)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,根據(jù)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中的檢查,伴半月板損傷者 10例,交叉韌帶損傷者 6例,側(cè)副韌帶撕裂 3例,無(wú)小腿骨筋膜室綜合征,均未合并血管及神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法 采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)切口,保持兩切口間皮瓣寬度至少 7cm[1]。切口一般先內(nèi)側(cè)后外側(cè),但也可先做骨折程度輕、易復(fù)位、穩(wěn)定性好的一側(cè)。先做內(nèi)側(cè)切口,沿脛骨內(nèi)后側(cè)緣作切口,全層切開(kāi),保留“鵝足”,顯露脛骨平臺(tái)內(nèi)后側(cè)柱的骨折線,復(fù)位骨折,用克氏針臨時(shí)固定,保持良好的對(duì)位對(duì)線,用“L”形鋼板或重建鋼板預(yù)彎塑形后固定,骨折兩側(cè)至少 2枚螺釘固定。然后經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口,起于腓骨小頭前方 1 cm,斜向脛骨結(jié)節(jié)外側(cè) 1 cm,然后延長(zhǎng),剝離脛骨前肌要完整。關(guān)節(jié)面塌陷時(shí)可自關(guān)節(jié)面下 1 cm處插入骨刀撬撥復(fù)位,或于下方骨皮質(zhì)處開(kāi)窗,用頂棒將關(guān)節(jié)面撬起,骨缺損處用自體髂骨或人工植骨材料植骨充填。如骨折線偏遠(yuǎn)端所需鋼板較長(zhǎng),可用 M IPPO技術(shù)置入解剖鋼板或鎖定鋼板。術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴半月板損傷,應(yīng)盡量修補(bǔ),無(wú)法修補(bǔ)可行部分或次全切除。交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折可在脛骨鉆孔穿鋼絲固定,如韌帶斷裂可根據(jù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,必要時(shí)二期在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建。手術(shù)盡量不用止血帶,盡早輸血,或患肢用大腿氣囊止血帶,充氣壓力為 70kPa。但必須在一個(gè)止血帶時(shí)間內(nèi)(1.5 h)完成手術(shù),避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易出現(xiàn)脛骨前肌和皮瓣壞死及感染率增加。兩個(gè)切口內(nèi)均放負(fù)壓引流管。雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折,一般手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),大多超過(guò) 1.5 h以上,如上止血帶,往往至少有 1次放氣再充氣上止血帶的過(guò)程,需要上 2次止血帶。有時(shí)骨折粉碎嚴(yán)重,復(fù)位困難,甚至鋼板放置位置欠佳需重新放置,或需處理交叉韌帶,手術(shù)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。如反復(fù)上止血帶,會(huì)導(dǎo)致切口水腫加重,增加切口縫合張力,導(dǎo)致脛骨前肌壞死、神經(jīng)麻痹、皮瓣壞死、感染等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此,我們術(shù)前評(píng)估如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中不上止血帶,出血增多,相對(duì)手術(shù)視野不夠清晰。如出血多,可盡早輸血,采用這種方法來(lái)降低上述多種并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

圖1 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前正側(cè)位 X線片

本組 16例患者均獲得隨訪,平均隨訪時(shí)間 18個(gè)月(4～47個(gè)月),全部骨性愈合。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間為 4～ 10個(gè)月,平均為 6個(gè)月。X線檢查均未發(fā)生脛骨平臺(tái)Ⅱ期塌陷。1例因干骺端粉碎嚴(yán)重而未恢復(fù)下肢正常力線,1例因平臺(tái)粉碎嚴(yán)重出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。治療效果參照 Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2],按照疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 5個(gè)項(xiàng)目綜合評(píng)分 ,優(yōu) 9例 ,良 4例,可 1例 ,差 2例,優(yōu)良率為 81.3%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖 1～ 4。

圖2 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后正側(cè)位 X線片

圖3 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前 CT片

圖4 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前 CT三維重建片

3 討 論

SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折多數(shù)為年輕人,常來(lái)源于高能量損傷,因此,骨折常合并嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的塌陷和半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶和前后交叉韌帶的損傷。關(guān)節(jié)面塌陷可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3]。

3.1 手術(shù)切口 我們采用膝前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)切口,雙切口的優(yōu)點(diǎn)是避開(kāi)了脛前血供差的區(qū)域。內(nèi)后側(cè)切口在直視下直接對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位,切口偏后是為了與外側(cè)切口間有足夠?qū)挼膶挾萚4]。通過(guò)前外側(cè)切口暴露脛骨外側(cè)平臺(tái),切口向后剝離時(shí)避免損傷腓總神經(jīng),脛骨前肌可以充分覆蓋內(nèi)置物,同時(shí)如骨折偏遠(yuǎn)端所需鋼板較長(zhǎng),可采用 M IPPO技術(shù)置入鋼板,盡量保護(hù)血運(yùn),促進(jìn)骨折愈合。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 先行跟骨牽引或長(zhǎng)腿石膏托外固定,抬高患肢,加強(qiáng)患足主動(dòng)背伸活動(dòng),同時(shí)使用靜脈泵和甘露醇脫水消腫,局部冰敷,降低骨筋膜室綜合征發(fā)生率,避免水皰形成,腫脹完全消退后再手術(shù),一般至少 7d,減少感染、壞死、鋼板外露等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 內(nèi)固定物 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折為脛骨平臺(tái)較復(fù)雜的骨折類型。鋼板在平臺(tái)骨折中起支撐抗移位作用,單鋼板無(wú)法對(duì)對(duì)側(cè)骨塊支撐,無(wú)法克服對(duì)側(cè)骨塊的塌陷。對(duì)于 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折,雙鋼板固定穩(wěn)定可靠,可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。一般在骨折移位程度輕、易復(fù)位、穩(wěn)定性好的一側(cè)先放置鋼板,一般先放置內(nèi)側(cè)再放置外側(cè)[5]。將鋼板預(yù)彎塑形至與干骺端相匹配,內(nèi)側(cè)采用“L”型鋼板固定,松質(zhì)骨拉力螺釘長(zhǎng)度要盡量到達(dá)對(duì)側(cè)皮質(zhì)。2塊鋼板鉆孔時(shí)要盡量錯(cuò)開(kāi),防止螺釘頂撞不能擰入而影響固定強(qiáng)度。

3.4 關(guān)節(jié)面和力線 關(guān)節(jié)面塌陷時(shí)可自關(guān)節(jié)面下 1～ 2 cm處插入骨刀撬撥復(fù)位,或于下方骨皮質(zhì)處開(kāi)窗,用頂棒將關(guān)節(jié)面撬起,骨缺損處用自體髂骨或人工植骨材料植骨。在鋼板鉆孔固定過(guò)程中,可兩側(cè)交替固定螺釘,術(shù)中反復(fù)觀察,防止出現(xiàn)骨折再移位和力線不佳。

3.5 植骨 脛骨平臺(tái)為松質(zhì)骨,骨折后常有骨質(zhì)壓縮,復(fù)位后常有骨缺損,通過(guò)植骨才能維持關(guān)節(jié)面不再塌陷,植骨和鋼板共同維持穩(wěn)定。

3.6 軟組織保護(hù) 軟組織保護(hù)有時(shí)與骨折復(fù)位同等重要,術(shù)中必須注意避免膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織再損傷。如條件允許可采用小切口,不進(jìn)行軟組織廣泛剝離,避免切口感染、肌肉和皮瓣壞死、骨不連。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折常合并半月板、韌帶損傷等,對(duì)半月板、側(cè)副韌帶和交叉韌帶撕脫骨折可一期處理,前后交叉韌帶斷裂往往二期處理。

3.7 膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及負(fù)重時(shí)間 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是否良好取決于在手術(shù)基礎(chǔ)上及時(shí)正確的功能鍛煉。涂萬(wàn)榮等[6]認(rèn)為,早期 CPM鍛煉能增加膝關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng) ,有利于關(guān)節(jié)面骨折磨合,促進(jìn)軟骨再生,消除黏連,防止關(guān)節(jié)攣縮,避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。我們?cè)谛g(shù)后 1周部分恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng),根據(jù)情況在 3周內(nèi)進(jìn)行以 CPM為基礎(chǔ)的被動(dòng)膝關(guān)節(jié)鍛煉和股四頭肌鍛煉,3周后可進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)鍛煉,2個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)必須至少伸直和屈曲 90°。根據(jù)骨折愈合情況部分負(fù)重,完全負(fù)重鍛煉至少術(shù)后 3個(gè)月以上。

經(jīng)前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)入路,雙鋼板結(jié)合 MIPPO技術(shù)治療 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折,固定堅(jiān)強(qiáng),可早期功能鍛煉,術(shù)后并發(fā)癥少,是一種有效的治療方法。

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