馬立峰 ,郭艾 ,吳杰,李強 ,王志義

(首都醫(yī)科大學附屬北京醫(yī)院骨科,北京 100050)

隨著社會人口老齡化,股骨頸骨折發(fā)生率呈上升趨勢。該疾病是骨質(zhì)疏松癥常見的并發(fā)癥,致殘率和死亡率較高[1]。在臨床工作中無移位的 GardenⅠ型骨折和嵌插的GardenⅡ型骨折并不少見,其中一些患者由于就診不及時或者被漏診很容易由新鮮骨折變?yōu)殛惻f骨折,加之老年人多伴有糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病以及患肢廢用性骨質(zhì)疏松,這類骨折治療起來很棘手。我院自 2005年 1月至 2008年 1月,共收治老年陳舊性股骨頸骨折 30例,通過人工雙極股骨頭置換術(shù)取得滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例 30髖,其中男 13例,女 17例;年齡 76～ 84歲,平均 78.7歲。 按照 Garden分型,GardenⅢ型 9例,GardenⅣ型 21例。受傷原因均為行走時不慎摔傷。受傷至手術(shù)時間為 1.2～ 3.7個月,平均 2.6個月。通過雙能骨密度儀檢查,全部患者均伴有骨質(zhì)疏松癥。30例患者中27例術(shù)前均伴隨 1種或 1種以上內(nèi)科疾病,如心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。13例患有高血壓病,8例患有冠心病,5例患有陳舊性腦梗塞,15例患有糖尿病,2例患有肺氣腫。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前評估及準備 入院后積極治療伴隨疾病,控制血壓、血糖等,提高患者手術(shù)耐受力。應(yīng)常規(guī)做超聲心動檢查評價患者心血管功能。常規(guī)做下肢靜脈超聲,排除深靜脈血栓,防止術(shù)中及術(shù)后發(fā)生肺栓塞。如存在下肢深靜脈血栓,術(shù)前應(yīng)放置靜脈濾器。行骨密度檢查以了解患者骨質(zhì)情況,作為術(shù)后治療骨質(zhì)疏松的依據(jù)。根據(jù)查體和輔助檢查結(jié)果,按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists,ASA)分級標準對患者進行分級[2],術(shù)前 ASA評估Ⅲ級以上暫緩手術(shù)[3]。術(shù)前通過藥物將心率控制在 90次 /min以內(nèi),血氧飽和度在 90%以上 ,吸氧后氧分壓提高至 80mm Hg以上,空腹血糖控制在 11.2 mmol/L以內(nèi),尿酮體陰性,血壓控制在 160/90 mm Hg以內(nèi),射血分數(shù)大于 0.55。

1.2.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。手術(shù)采用髖后外側(cè)入路,分離部分臀大肌,牽開臀中肌,顯露外旋肌群,距股骨附著點 1.0 cm處切斷外旋肌群,標記梨狀肌并牽開,顯露后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。由于長時間的陳舊骨折,關(guān)節(jié)囊攣縮、黏連、增厚,需切除關(guān)節(jié)囊進行充分松解。由于老年患者多伴有骨質(zhì)疏松癥加之患肢廢用性骨質(zhì)疏松,因此使用髓腔銼時用力要均勻,不能粗暴以防造成股骨骨折。使用骨水泥時要密切觀察血壓、心率等生命體征變化,如發(fā)生骨水泥植入綜合征,要及時處理[4]。安裝股骨假體時要注意維持股骨前傾角 10°～20°,防止術(shù)后關(guān)節(jié)脫位[5]。對有大粗隆上移、臀中肌攣縮、影響關(guān)節(jié)復位的患者需行大粗隆截骨,關(guān)節(jié)復位后使用鋼絲將大粗隆固定到股骨假體柄上。關(guān)節(jié)復位后大量生理鹽水沖洗手術(shù)切口,放置負壓引流管,縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢保持外展中立位,在床上進行股四頭肌肌力鍛煉,活動膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié),進行功能鍛煉。術(shù)后 48h內(nèi)拔除引流管,拔管后鼓勵患者借助習步架行走并使用 CPM功能鍛煉。皮下注射低分子肝素 7～10 d預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后 3 d測量假體周圍股骨骨密度。與此同時口服鈣片 600mg1次 /d、骨化三醇 0.5μg1次 /d和阿侖膦酸鈉 70mg 1次 /周治療骨質(zhì)疏松癥,治療時間至少 1年。在服藥期間要求患者多食海產(chǎn)品、豆制品和乳制品等含鈣豐富的食品,忌煙酒、咖啡和碳酸飲料等影響鈣吸收的食品。術(shù)后復查時要常規(guī)進行骨密度檢查。

1.3 術(shù)后評估指標

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能評估和影像學檢查 術(shù)后 3、6、12個月以及 12個月后的每年進行隨訪,使用 Harris評分對關(guān)節(jié)功能進行評價。 Harris評分總分為 100分,90～ 100分為優(yōu),80～ 89分為良,70～ 79分為可,小于 70分為差。同時還要進行影像學檢查,觀察假體周圍是否出現(xiàn)透亮帶、骨水泥斷裂以及假體下沉。

1.3.2 假體周圍骨密度測量 根據(jù) Gruen分區(qū)法[6]將股骨假體周圍劃分為 7個興趣測量區(qū)(region of interest,ROI),術(shù)后 3 d以及術(shù)后 3、6、12個月(服用阿侖膦酸鈉期間)測量各興趣測量區(qū)骨密度值 ,將術(shù)后 3d的骨密度值作為標準,根據(jù)骨密度變化率公式[6]:骨密度變化率=(BM D本次—BMD第 1次)/BMD第 1次×100%計算各興趣區(qū)骨密度變化率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對術(shù)后 3、6、12個月假體周圍骨密度變化率進行統(tǒng)計學分析,計量資料以()表示 ,采用 t檢驗。

2 結(jié) 果

28例患者獲得完整隨訪,2例患者在隨訪過程中分別因冠心病和腦梗塞死亡。隨訪時間 2.3～4.7年 ,平均 3.5年。末次隨訪時根據(jù) Harris評分優(yōu) 6例,良 16例,中 5例 ,差 1例,優(yōu)良率為 78.6%。 Harris評分由術(shù)后的平均 71分 (68～80分)提高到末次隨訪時的平均 82分 (74～85分),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。采用單因素方差分析進行處理,術(shù)后12個月患者股骨假體周圍 ROI1區(qū)、ROI2區(qū)、ROI6區(qū)和ROI 7區(qū)骨密度變化率較術(shù)后 3個月和術(shù)后 6個月差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),見表 1。X線檢查未見假體移位及周圍出現(xiàn)透亮帶,無病例需要翻修。沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥。無患者因口服藥物治療骨質(zhì)疏松癥出現(xiàn)返酸、噯氣、惡心等消化道不良反應(yīng)的癥狀。典型病例影像學資料見圖 1～3。

表1 術(shù)后 3、6、12個月假體周圍各興趣區(qū)骨密度變化率的比較(%)

3 討 論

髖部骨折是老年人最常見、最嚴重的損傷,有文獻報道預(yù)計到 2050年全球發(fā)病人數(shù)將達到 260萬人[7]。新鮮的股骨頸骨折如果沒有及時得到處理或者隱匿的骨折被漏診就會成為陳舊性骨折,在時間上陳舊性股骨頸骨折是傷后 3周及 3周以上的骨折[8],較新鮮骨折處理起來更加棘手。

圖1 陳舊性股骨頸骨折傷后 16周術(shù)前X線片示骨折斷端骨吸收明顯

圖2 術(shù)后 3個月 X線片示假體位置良好,假體周圍骨小梁稀疏

圖3 術(shù)后 1年 X線片示假體周圍未出現(xiàn)透亮線,假體近端周圍骨小梁稀疏程度減輕

3.1 術(shù)前評估的重要性 高齡患者重要器官功能衰退,多伴有心腦血管、糖尿病等疾病,手術(shù)耐受性差。股骨頸骨折既可使原有疾病加重,又可以誘發(fā)新的疾病,通過良好的圍手術(shù)期處理可以減少或避免合并癥的發(fā)生,提高患者的生存率。郭艾[9]指出,老年性髖部骨折的治療難點包括內(nèi)固定強度較弱、合并癥較多及創(chuàng)傷后機體代償和免疫功能低下而恢復緩慢。在術(shù)前詳細詢問病史,全面仔細的體格檢查顯得尤為重要。對患者的健康狀況做出準確的評估,并制定周密的術(shù)前準備計劃,最大程度提高臟器功能,積極創(chuàng)造手術(shù)機會。該組病人術(shù)前均按 ASA分級標準進行分級,對 ASA評估Ⅲ級以上者暫緩手術(shù)。王瑋等[3]進行回顧性研究,對 339例 65歲以上老年骨科患者手術(shù)風險因素進行評估,結(jié)果表明ASA評估Ⅲ級以上的患者手術(shù)風險較大,不應(yīng)選擇手術(shù)治療。該組病人進行評估后再決定是否手術(shù)治療,無患者因手術(shù)而死亡。

3.2 假體類型的選擇 老年股骨頸骨折治療的目的是如何能早期下床活動、減少并發(fā)癥、改善和提高生存質(zhì)量[10]。在理論上,骨水泥型半髖關(guān)節(jié)的優(yōu)勢在于骨水泥增加了假體與髓腔之間的匹配,假體可以獲得即刻穩(wěn)定性。由于陳舊性股骨骨折患者患肢發(fā)生了廢用性骨質(zhì)疏松,骨皮質(zhì)較薄,若術(shù)中使用非骨水泥型假體,在擴髓時可能會發(fā)生股骨骨折,加之非骨水泥型假體術(shù)后不能立即負重或者不能完全負重,骨質(zhì)疏松程度會進一步加重。自 20世紀 90年代以來,隨著真空骨水泥攪拌技術(shù)、脈沖式加壓沖洗髓腔、骨水泥槍壓力填充等第 3代骨水泥技術(shù)的使用,骨水泥假體的優(yōu)勢更加明顯。在術(shù)中擴髓時不能盲目操作[11],動作要輕柔,要根據(jù)試模正確選擇最終的假體型號,避免造成假體周圍骨折。凌志恒等[12]對 38例 85歲以上老年股骨頸骨折患者采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)進行治療,按 Harris評分功能優(yōu)良率為 92.1%,療效滿意,認為是治療超高齡老年股骨頸骨折最適當?shù)倪x擇。

3.3 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是全身骨代謝性疾病,其發(fā)病率逐年增高,隨著骨量減少骨質(zhì)強度下降,輕微外力就可導致高齡患者發(fā)生股骨頸骨折、椎體壓縮骨折和橈骨遠端骨折。我國是世界上人口最多的國家,目前正在步入老齡化社會,預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥以及骨質(zhì)疏松性骨折的重要性不言而喻。無論從保障國民身體健康考慮,還是從減輕家庭、社會經(jīng)濟負擔考慮,骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折都應(yīng)該引起高度重視[13]。以往骨科醫(yī)師只注重骨折的手術(shù)治療和術(shù)后康復等臨床問題,忽略了術(shù)后對骨質(zhì)疏松癥的治療,這必然會出現(xiàn)其他部位骨折以及假體周圍骨折、假體松動、降低假體使用壽命等諸多問題。從我們假體周圍骨密度的觀察結(jié)果可以看出,骨密度的變化率為負值,這是因為術(shù)后患肢廢用性骨質(zhì)疏松、假體的應(yīng)力遮擋效應(yīng)以及老年人骨礦化異常都會造成假體周圍骨密度進一步下降,而且假體近端 (ROI 1、 2、 6、 7區(qū) )較假體遠端 (ROI 3、 4、5區(qū) )下降的速度更快[14]。

目前諸多學者認為,鈣和活性維生素 D3是治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)用藥。攝入適量的鈣可以減緩骨量丟失的速度,改善骨礦化?；钚跃S生素 D是鈣平衡的重要調(diào)節(jié)因子,通過調(diào)控鈣磷的吸收和經(jīng)尿液排出鈣磷的數(shù)量、甲狀旁腺激素的產(chǎn)生等方式維持體內(nèi)礦環(huán)境平衡。該組病人術(shù)后常規(guī)口服鈣片、骨化三醇和阿侖膦酸鈉 1年,1年后根據(jù)骨密度情況再制定下一步治療方案。我們的隨訪結(jié)果顯示術(shù)后 12個月患者股骨假體近端即 ROI1、2、6、7區(qū)骨密度變化率較術(shù)后 3個月和術(shù)后 6個月差異有統(tǒng)計學意義 ,并且患者 X線假體周圍未出現(xiàn)透亮線、假體周圍未出現(xiàn)骨溶解等現(xiàn)象,表明骨質(zhì)疏松治療是有效的,而且治療應(yīng)該是長期系統(tǒng)的。

雙膦酸鹽是人工合成的一類焦膦酸鹽類似物,包括含氮雙膦酸鹽和非含氮雙膦酸鹽,具有很強的抑制骨吸收的作用。含氮雙膦酸鹽如阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉等較非含氮雙膦酸鹽抗骨吸收作用強、副作用小,因此在臨床中應(yīng)用較多。雖然關(guān)節(jié)置換術(shù)后口服雙膦酸鹽的時間意見不一,但是諸多學者認為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第 1年內(nèi)規(guī)律口服雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松、預(yù)防發(fā)生假體周圍骨溶解、延長假體使用壽命是十分必要的[14]。一定程度導致發(fā)生食管炎是雙膦酸鹽的主要副作用,但按常規(guī)劑量口服雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松是安全的。 Fogelman等[15]對 15066名患者進行臨床觀察,對按常規(guī)劑量口服雙膦酸鹽 3年治療骨質(zhì)疏松癥組與服用阿司匹林組進行比較,食管炎和消化道潰瘍等消化道副作用的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。同時,雙膦酸鹽對血鈣、磷沒有影響。應(yīng)用阿侖膦酸鈉可以降低再骨折的發(fā)生率[16],服用阿侖膦酸鈉 3年,椎體和髖部骨折再發(fā)生率分別降低 47%和 51%。Moroni等[17]進行臨床研究顯示,阿侖膦酸鈉可以增加患者骨折術(shù)后的骨質(zhì)與內(nèi)植物的整合度,其對內(nèi)植物周圍骨質(zhì)骨密度值及內(nèi)植物拔出時的扭力都有增強作用。

綜上所述,人工雙極股骨頭置換治療老年陳舊性股骨頸骨折成功與否與充分的術(shù)前準備、系統(tǒng)的術(shù)前評估、術(shù)中認真操作以及術(shù)后正規(guī)的治療骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)。積極治療骨質(zhì)疏松癥可以延長假體使用壽命,防止再骨折的發(fā)生。

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