龐彤 ,李泉,梁柱德 ,寧金沛

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院骨科,廣西 梧州 543002)

髖臼發(fā)育不良 (developmental dysplasia hip,DDH)是髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎最常見的一種病因,是因髖臼發(fā)育缺陷導致其生物力學異常,出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位、負重區(qū)軟骨退變及股骨頭局灶性壞死,導致嚴重骨關(guān)節(jié)炎的一種疾病?；颊叱３霈F(xiàn)嚴重的髖部疼痛、活動受限,甚至跛行而影響工作、生活。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼發(fā)育不良合并骨關(guān)節(jié)炎較常規(guī)置換困難,對發(fā)育不良髖臼的處理是一大難題。使頭臼關(guān)系相稱、恢復負重力線是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。 2002年 5月至 2009年 1月,我科采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼發(fā)育不良伴骨關(guān)節(jié)炎 17例 21髖,經(jīng)近期隨訪效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 17例,男 4例,女 13例;年齡 40～72歲。雙髖 4例 ,單髖 13例。單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換病例中有 2例同時伴有對側(cè)髖臼發(fā)育不良,但尚無骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),未行手術(shù)。所有病例有患髖持續(xù)性疼痛,活動時明顯加劇,跛行及功能障礙。X線檢查髖關(guān)節(jié)脫位按 Crowe分期[1]進行,Ⅰ期(小于 50%半脫位)4髖,Ⅱ期(50%～75%半脫位)9髖,Ⅲ期(75%～ 100%半脫位)7髖,Ⅳ期(大于 100%半脫位)1髖。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前攝髖關(guān)節(jié)雙側(cè)正側(cè)位片,術(shù)前常規(guī)行髖臼及股骨上段 CT檢查,了解髖臼及股骨近端形態(tài)和骨質(zhì)情況,據(jù)此制定髖臼重建方案。預(yù)計術(shù)中是否需要植骨、采用何種方式植骨以及髖臼可內(nèi)移的程度,并且選擇合適的髖臼和股骨假體。本組病例術(shù)前均未行骨牽引治療,以避免由牽引針道誘發(fā)感染的可能。

1.3 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位,患髖在上。全部病例均用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口,逐層切開皮膚及闊筋膜,切斷臀中肌前 1/3腱性止點部分,切斷臀小肌腱性止點,鈍性分離后暴露關(guān)節(jié)囊,切除前外及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。同時松解肌腱和筋膜,對髖關(guān)節(jié)脫位明顯者切斷髂腰肌止點松懈。脫出股骨頭,按術(shù)前制定的截骨線鋸斷股骨頸 ,取出股骨頭。完全暴露髖臼,沿增厚拉長的關(guān)節(jié)囊內(nèi)面尋找真臼位置。通過辨認髖臼切跡及橫韌帶,觸摸恥骨支和坐骨支走向來確認真臼的位置、朝向、深淺和大小,必要時輔以 X線透視下定位。切除關(guān)節(jié)囊及盂唇,用小號髖臼銼緊貼髖臼橫韌帶并垂直于骨盆加深髖臼,內(nèi)移旋轉(zhuǎn)中心,其加深的程度由術(shù)前 CT結(jié)果指導,以不穿破內(nèi)板皮質(zhì)為準。 調(diào)整髖臼銼方向,保持外展 40°～ 45°、前傾 15°～25°,加大、加深髖臼,并適當下移、內(nèi)移于真臼的位置。當臼銼達到髖臼內(nèi)側(cè)壁時,可用試模測試。對于Ⅰ度及Ⅱ度的脫位這時臼杯一般都能獲得滿意的覆蓋,Ⅲ度脫位也有可能獲得良好的覆蓋。對不能獲得滿意覆蓋的Ⅲ度及Ⅳ度脫位,選擇在髖臼缺損處進行結(jié)構(gòu)性植骨。將取下的股骨頭進行適當?shù)男拚?并在植骨處充分填塞松質(zhì)骨后,用 6.5 mm螺釘固定植骨塊,用髖臼銼磨銼植骨塊和原髖臼使臼成形,植入臼杯。

股骨頭頸畸形是成人髖臼發(fā)育不良伴隨情況。其前傾角常明顯增大 ,股骨髓腔較小,近段髓腔呈錐形,擴髓方向以術(shù)中股骨頸截骨平面的橢圓形最長徑為參照,偏離 10°～15°,以糾正前傾角。應(yīng)從最小號髓腔銼開始充分擴髓,以防止股骨假體周圍骨折,并植入合適的假體。復位關(guān)節(jié),檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度滿意無脫位后沖洗切口,置引流管,重建臀小肌及臀中肌,關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)引流 24～ 48 h,雙下肢間置三角枕,術(shù)后抗凝治療。48 h后開始等長肌肉功能練習,3 d后 CPM活動肢體,植骨病人 4周后持拐下床活動,未植骨病人 1周后持拐下床活動,4～ 6個月后完全負重。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)后均無感染,2例出現(xiàn)切口脂肪液化,加強換藥后傷口均Ⅰ期愈合。無術(shù)中股骨干骨折,無術(shù)后關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后下肢短縮 0～ 3 cm。術(shù)后 17例經(jīng) 6個月～ 6年隨訪(平均3.2年)。 Harris評分 79～97分,平均 83.4分。術(shù)后 2例病人下肢短縮大于 2.5 cm,有明顯跛行。1例植骨患者 5年隨訪 X線片示臼與植骨塊間出現(xiàn)透亮線,但無癥狀。余患者 X線片隨訪均未見松動的表現(xiàn)。典型病例影像學資料見圖 1～ 2。

圖1 雙側(cè)髖臼發(fā)育不良合并骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前 X線片

3 討 論

3.1 髖臼發(fā)育不良的病理改變 髖臼發(fā)育不良患者因其髖臼角較大,髖臼淺平,頭臼呈非同心圓,股骨頭受力不均勻,受力面積減少,應(yīng)力集中于髖臼外緣,局部應(yīng)力是正常髖臼的 1.5～2倍[2]。通過三維有限元分析顯示 ,隨著中心邊緣角的降低,關(guān)節(jié)軟骨接觸面逐漸降低,而接觸應(yīng)力和剪切力顯著增高,重度髖臼發(fā)育不良的最大接觸壓力比正常髖關(guān)節(jié)增高 2倍(頂穹 )和 5.5倍(后上緣)[3]。長期股骨頭與髖臼接觸應(yīng)力過大,超過股骨頭和髖臼的自身修復能力,導致關(guān)節(jié)磨損,形成骨關(guān)節(jié)炎,引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛。早期干預(yù)重點在于改善股骨頭和髖臼的應(yīng)力平衡,預(yù)防和延遲骨關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn),而對于繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者,應(yīng)采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

圖2 雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 X線片

3.2 手術(shù)指證 髖臼發(fā)育不良患者,多數(shù)在中年時出現(xiàn)癥狀,但進展緩慢。因髖臼解剖結(jié)構(gòu)異常及髖周軟組織和股骨上段的繼發(fā)性改變,導致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)及下肢功能難以完全恢復。因此,實施全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)慎重,不能把單純跛行、步態(tài)不佳作為手術(shù)指證,只要無明顯關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙均不主張行全髖關(guān)節(jié)置換,通過休息和服藥可以緩解癥狀。在 45歲以前可行髖關(guān)節(jié)周圍截骨、髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)和髖臼造蓋等手術(shù)。建議僅對那些出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)嚴重骨關(guān)節(jié)炎,伴有嚴重關(guān)節(jié)疼痛及明顯功能障礙者,才考慮實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.3 髖臼的處理 髖臼重建是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼發(fā)育不良的關(guān)鍵點和難點。其原則為:a)重建髖關(guān)節(jié)的正常生物力學形態(tài)(旋轉(zhuǎn)中心);b)維持髖臼的完整結(jié)構(gòu);c)人工臼杯有足夠的骨性覆蓋和堅強持久的固定[4]。早期 Harris髖臼植骨技術(shù)是用自體骨植于髖臼外上缺損區(qū),增加臼杯的骨性覆蓋面,此時臼杯假體以及旋轉(zhuǎn)中心往往處于水平外移位置。 Hartofilakidis等[5]報道 60例患者平均隨訪 12年 ,髖臼翻修率為 20%,松動率為 46%,認為除了植骨塊吸收外,臼杯水平外移導致髖關(guān)節(jié)負荷增加,成為假體松動的主要原因。國內(nèi)學者趙振剛等[6]通過實驗研究也表明,髖臼內(nèi)壁內(nèi)移截骨應(yīng)用于髖臼發(fā)育不良全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時,可以達到減少假體摩擦及降低假體松動發(fā)生率的目的。本組病例在重建髖臼時,著重將臼杯置于真臼內(nèi),且盡量內(nèi)移和下移,但要求不能穿破內(nèi)壁。在銼臼時,先于臼底鉆入一直徑 2.0 mm的克氏針,并通過放射學檢查位于臼底,再退出克氏針并測量其深度以了解可內(nèi)移的程度,并且注意去除髖臼內(nèi)下方的增生骨贅以防止其阻擋內(nèi)移。本組未采用內(nèi)壁內(nèi)陷方法,是因為對內(nèi)陷范圍不好掌握,其并發(fā)癥多。本組術(shù)后旋轉(zhuǎn)中心較術(shù)前有明顯的改善。

髖臼淺平及髖臼后上緣骨質(zhì)缺損使人工髖臼置換在技術(shù)上具有難度。為解決髖臼基床問題,需行植骨以增加髖臼的深度和髖臼上方的骨性支撐,或者加大人工髖臼的外展角以達到覆蓋髖臼的目的。用自體股骨頭于髖臼外側(cè)植骨,以增加髖臼的深度和上方的支撐基床,采用加大人工臼角度則會導致人工假體磨損加速[7]。目前較認同的方法是內(nèi)移髖臼中心,在保留臼底骨量、保持髖臼骨性結(jié)構(gòu)完整性的同時,減少髖臼外上方植骨,使人工關(guān)節(jié)放置于較合理的位置[8]。本組在加深髖臼的基礎(chǔ)上,對臼外上方缺損較多(宿主覆蓋小于 70%)時適當植骨固定,增加支撐,增強穩(wěn)定性。植骨時一定要對植骨床認真處理,去除軟組織,使植骨塊與植骨床有良好的接觸。本組出現(xiàn)植骨不愈合病例與此有明顯關(guān)系。

為減少臼杯假體對髖臼區(qū)宿主骨覆蓋面積的依存程度,選擇小型臼杯假體亦成為常用方法之一。鄭忠等[9]通過力學研究認為,小臼杯周圍骨質(zhì)的平均等效應(yīng)力較低,有利于周圍骨質(zhì)對假體臼的包容,從而減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于髖臼淺平明顯、呈半脫位傾向者,采用普通假體易出現(xiàn)因臼假體覆蓋不足而導致假體不穩(wěn)或松動,而采用小號髖臼假體(臼杯直徑小于等于 46 mm),則易實現(xiàn)骨質(zhì)對假體臼的包容,且手術(shù)較為簡捷。

3.4 股骨頭頸畸形的處理 成人髖臼發(fā)育不良常伴有股骨頭頸發(fā)育畸形,如頸干角增大、前傾角度大、股骨髓腔發(fā)育異常等,所以股骨假體的安放較常規(guī)人工關(guān)節(jié)股骨假體更重要。本組擴髓方向以術(shù)前評估及股骨截骨平面橢圓形最長徑為參照,偏離 10°～ 15°以糾正前傾角。充分擴髓,不強行置入假體,以防止發(fā)生假體周圍骨折。術(shù)中對軟組織的充分松解,可明顯降低血管神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。本組并未強求雙下肢等長,未出現(xiàn)血管神經(jīng)并發(fā)癥。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療成人髖臼發(fā)育不良合并骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。但成人髖臼發(fā)育不良存在解剖結(jié)構(gòu)異常,手術(shù)復雜,且術(shù)后發(fā)生假體的松動和再次翻修概率較常規(guī)關(guān)節(jié)置換手術(shù)高。手術(shù)適應(yīng)證宜從嚴掌握,只有出現(xiàn)嚴重的關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙才應(yīng)考慮手術(shù)。而手術(shù)的成功依賴于充分的術(shù)前準備、精細的術(shù)中操作及完善的術(shù)后康復。

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