Colette Browning，Shane Thomas，楊 輝，Anna Chapman，張拓紅，李志新

很多人都想跟別人談?wù)撟约?，可就是沒什么人愿意傾聽。緘默是在遭到無數(shù)次冷落之后的虛假性格。醫(yī)生應(yīng)該慎言，應(yīng)該傾聽，醫(yī)生的耳朵要不厭其煩?！?9世紀英國劇作家索美·毛姆的自傳《總結(jié)》

我們當中有很多人明明知道吸煙的危害卻放不下手中的香煙，明明知道油炸食品不利于健康卻熱衷于油膩的菜肴，明明知道久坐不動是不健康行為卻長時間地呆在家里看電視、玩電腦，明明知道飲酒傷身卻又有無數(shù)個理由為自己買醉尋找托詞。傳統(tǒng)的健康宣傳似乎無法突破行為改變的瓶頸，病人需要幫助才能跨越知識與行動的鴻溝［1］。快樂生活俱樂部采用動機談話 (motivational interviewing，MI)幫助糖尿病患者改變行為，提高健康和改善生活質(zhì)量。本文從行為改變理論和動機談話的原則和技術(shù)入手，闡述快樂生活俱樂部的干預(yù)措施，并進一步討論動機談話和有關(guān)心理學(xué)技術(shù)在完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和政策，以及在醫(yī)學(xué)教育中的意義。

1 什么是動機談話?

一種以客戶為中心的指導(dǎo)性咨詢方式，它通過激發(fā)和化解客戶的內(nèi)心矛盾，促成客戶的行為改變［2］。

動機談話的第一個概念要點，是對動機 (motivation)的定義。動機不是人格 (人格是每個人內(nèi)在的，并與其他人不同的，獨特和穩(wěn)定的思維方式)。Miller把“動機”定義為“人們改變行為的就緒狀態(tài) (a state of readiness of change)”［3］。人的動機可以隨著時間和環(huán)境的變化而上下波動，也可以在別人的影響下有所改變。換句話說，人的動機是能夠改變的一種狀態(tài)［4］。

動機談話的另外一個要點，是談話雙方各自的特定任務(wù)。明確和化解內(nèi)心的矛盾和彷徨是病人自己的任務(wù)，是健康教練不能替代的。健康教練能做的，是設(shè)想和認識到病人的內(nèi)心矛盾，然后指導(dǎo)性地幫助病人分析自己的內(nèi)心矛盾，并幫助病人自己找到解決的辦法［4］。

2 有關(guān)的行為改變理論

中國群眾性愛國衛(wèi)生運動具有數(shù)十年的歷史，側(cè)重于從群體行為改變上，改善人群健康［5］。健康促進的《渥太華宣言》把人們的目光集中到了個體行為上，指出“健康促進是讓人們提高自己控制和改善健康的能力的過程，因為健康是每個人的生活資源”［6］。個體行為改變與群眾性運動不同，而且需要有別于群眾運動的戰(zhàn)略和做法［7］。心理和行為科學(xué)研究通過建立行為改變模型，為個體行為改變提供了科學(xué)依據(jù)。

行為改變模型可以大致分成兩類［8］:社會認知模型和行為階段模型。大多數(shù)模型把有意識的行為控制或自我效能作為行為改變的預(yù)測指標。

社會認知模型認為，某人在采取某行動前，要對這個行動的好處和代價進行評價［9］。通過確定某些因素 (如態(tài)度、規(guī)范、自我效能)對某人做決定的影響，可以預(yù)測出人要采取什么行動［10］。用社會認知模型設(shè)計的干預(yù)措施，目的是增加人們行動的可能性，而且假設(shè)人們會沿著一個連續(xù)體不斷地改變行為［8］。社會認知模型的例子有“健康信仰模型”［11］、“有計劃的行為模型”［12］。

行為階段模型認為，人的行為可以分割成一些階段，每個人處于不同的階段中。某人可以在不同的階段之間移動，來實現(xiàn)期望要做的行為［13］。從原有行為 (如久坐不動)向目標行為 (如經(jīng)常鍛煉)的轉(zhuǎn)變過程中，病人往往內(nèi)心存在抗拒心理 (resistance);但如果意識到原有行為與目標行為或自身價值的差距時，便會產(chǎn)生內(nèi)心矛盾 (ambivalence);如果具有足夠的重要性認識和信心，則增加了行為改變的機會 (possibility of change)并做出改變行為的承諾(commitment to change)，繼而采取改變的行動 (action)。用行為階段模型設(shè)計的干預(yù)措施，是在不同的行為階段采取特定的干預(yù)。行為階段模型的例子有“行為改變階段模型”(也稱為跨理論模型)、“預(yù)防采用歷程模型”［14］。

基于上述行為改變模型，心理學(xué)家們研究和開發(fā)了很多行為改變的方法。動機談話是其中的一個。心理學(xué)家 Stephen Rollnick和William Miller開發(fā)了這個方法［15-16］，最初用于酗酒者的治療，后來被廣泛地應(yīng)用于各種衛(wèi)生服務(wù)和心理服務(wù)中，包括對慢性病患者的行為改變。

3 動機談話的精神、原則和核心技術(shù)

動機談話的精神指有別于通常所見的醫(yī)學(xué)意義的醫(yī)患溝通特征?？梢詺w納為如下三個方面:(1)動機談話中的健康教練與病人是合作式關(guān)系，相互尊重，共同工作，通常是健康教練設(shè)計談話的框架，病人提供談話的內(nèi)容。(2)動機談話中的健康教練要努力地喚起病人自己的思想活動，相信病人，對病人的話感興趣，相信改變行為的資源和動機把握在病人手中。(3)動機談話中的健康教練充分地尊重病人自主的選擇，接受病人的想法。動機談話與醫(yī)學(xué)談話的區(qū)別詳見表1。

表1 動機談話與醫(yī)學(xué)談話的區(qū)別Table 1 Differences between motivational interviewing and medical consultation

動機談話的基本原則包括:(1)對病人表達同理心;(2)鼓勵病人認識到原有行為與目標和價值之間的差異;(3)輔助病人克服改變阻力;(4)支持病人提高自我效能 (自信心)。

為實現(xiàn)動機談話式的醫(yī)患溝通，健康教練首先要掌握和運用兩個最基本的技術(shù):(1)詢問開放式問題的技術(shù);(2)反應(yīng)式傾聽的技術(shù)。這兩個溝通技術(shù)使醫(yī)患雙方都能夠理解病人對改變行為的想法、態(tài)度和感受［17-18］。

詢問開放式問題 (open-ended question)是給病人機會講自己的故事，目的是讓健康教練深入地了解病人的個人經(jīng)歷，以及這些經(jīng)歷對病人本身的意義。這種醫(yī)患溝通方式與“傳統(tǒng)的”醫(yī)生說教方式截然不同。健康教練不是給病人擺事實講道理，不是“教育”病人，而是“喚起”病人。

開放式問題是從很簡單的提問開始，比如“你自己在家多長時間測量一次血糖?”然后在后面的談話中詢問“是怎樣”和“怎么樣”的問題，比如“在工作的時候測血糖有多困難?”開放式問題中盡量不用“為什么”的問題 (比如“你為什么不能更經(jīng)常地測血糖呢?”)，因為這種提問可能引起病人的對立情緒。

當聽到病人的答復(fù)時，對病人表達出來的想法和感受做出肯定 (affirmation)，比如“我很高興地聽到你誠實地告訴我你在工作的時候測血糖的擔心”。

反應(yīng)式傾聽 (reflective listening)并不是簡單地重復(fù)聽到了什么，而是把病人的話重新組織后再講給病人。比如“如果我沒有理解錯的話，你剛才說你不想讓同事知道你得了糖尿病，而又需要在工作的時候測血糖，是這樣嗎?”反應(yīng)式傾聽是讓病人確認或糾正健康教練對病人講話的理解。

在動機談話結(jié)束的時候，健康教練要對談話的要點進行歸納 (summarizing)。特別是要對病人的信念與行動之間的差距進行歸納。比如“所以我聽到你說管理糖尿病對你來說非常重要，不過更重要的一點是你不能在工作的時候測血糖?！?/p>

在動機談話中，健康教練還要使用另外一個非常有效的溝通技術(shù)，即表達同理心 (empathy)。研究表明，表達同理心(又譯成移情)是促使病人行為改變的最有利工具，它通過避免判斷病人是非、不對病人進行批評和羞辱，來建立起健康教練與病人之間的融洽關(guān)系;它能讓病人感到健康教練是誠懇地同情病人面臨的困難，并真心地希望理解病人的處境。比如“我能理解你在工作的時候測血糖是多么不容易，不過我還知道你很想改善你的糖尿病管理?！?/p>

對于大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生工作者來說，很少接受上述這些溝通技術(shù)和技巧的培訓(xùn)和訓(xùn)練。即便有零星的培訓(xùn)，也主要是為了改善醫(yī)患關(guān)系，并不是用于幫助病人改變行為。誠然，熟練地掌握和恰當?shù)貞?yīng)用這些關(guān)鍵技術(shù)，并非只通過簡單的培訓(xùn)就能達到，而是需要健康教練們長期的練習(xí)和潛心的揣摩。動機談話的核心技術(shù)和基本技能歸納如下:見表2。

表2 動機談話中使用的核心技術(shù)和基本技能Table 2 Basic skills used in motivational interviewing

在幫助糖尿病患者行為改變的過程中，要恰當?shù)氐乩眠@些關(guān)鍵技術(shù)。圖1表示的是怎樣在行為改變中利用這些核心技術(shù)。

4 動機談話的培訓(xùn)方法

作為快樂生活俱樂部的主要干預(yù)措施，讓健康教練掌握動機談話的核心技術(shù)和基本技能，是該項目成功與否的最關(guān)鍵因素。

圖1 動機談話核心技術(shù)及其在病人行為改變各階段的應(yīng)用Figure 1 Core skill of MI and application across the change process

澳大利亞Monash大學(xué)、澳大利亞心理學(xué)會、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、北京市豐臺衛(wèi)生局和方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)中心組成聯(lián)合項目組，負責(zé)健康教練的培訓(xùn)工作。Monash大學(xué)和澳大利亞心理學(xué)會開發(fā)“快樂生活俱樂部健康教練手冊”作為健康教練培訓(xùn)和動機談話實際操作的指南。指南主要內(nèi)容包括:主要慢性病 (糖尿病)的流行病學(xué)、健康行為的關(guān)鍵概念、以患者為中心的服務(wù)、健康心理學(xué)基本知識和技能、動機談話的行為和改變技術(shù)、項目實施和評價方法、臨床結(jié)果的測量方法、相關(guān)的實用技術(shù)等。

健康教練培訓(xùn)是一個持續(xù)學(xué)習(xí)和提高的過程，并適應(yīng)成人教育的特點。具體方式包括自習(xí)閱讀、集體討論、面對面授課、同伴學(xué)習(xí)、強化培訓(xùn)及教練反饋。(1)健康教練自學(xué)健康教練手冊中的文獻資料;(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總教練組織集體討論，針對文獻中的要點和難點進行分析和交流;(3)澳大利亞心理學(xué)會的健康心理學(xué)專家擔任面對面授課老師，進行為期2天的集中培訓(xùn)，主要針對動機談話和行為改變技術(shù)進行講解、案例分析、角色扮演及小組討論，Monash大學(xué)和北京大學(xué)的專家共同參與培訓(xùn);(4)每兩個健康教練結(jié)成對子，定期討論和交換實際操作中的經(jīng)驗和問題，并將結(jié)果反饋給總教練和健康心理學(xué)專家;(5)澳大利亞心理學(xué)會、Monash大學(xué)、北京大學(xué)的專家在項目實施6個月、12個月時組織強化培訓(xùn)研討班，與健康教練面對面討論和答疑，并進行定性訪談研究;(6)通過制定和實施健康教練手冊，掌握健康教練的動機談話實施情況，并及時解決出現(xiàn)的問題。同時，參與課題的專家也接受動機談話培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò) (Motivational Interviewing Network of Trainers，MINT)的培訓(xùn)，提高動機談話的培訓(xùn)技能。經(jīng)過培訓(xùn)的健康教練獲得Monash大學(xué)和澳大利亞心理學(xué)會頒發(fā)的“健康教練證書”。

5 動機談話在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的實施

經(jīng)過培訓(xùn)的健康教練在日常的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中，對干預(yù)組的糖尿病患者進行動機談話干預(yù)，同時按照糖尿病防治指南的要求給病人提供常規(guī)服務(wù)。干預(yù)活動包括面對面方式和電話方式兩種，每次電話談話約20 min，每次面對面談話約30 min。動機談話的頻率隨著干預(yù)時間的推移而逐漸減少，從最開始的每月4次電話談話和2次面對面談話，逐漸減少至每月1次電話談話和1次面對面談話。

結(jié)合快樂生活俱樂部的干預(yù)活動，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者可以將動機談話納入評價社區(qū)工作者績效的參考，從而激勵社區(qū)醫(yī)生和護士積極地學(xué)習(xí)和在實踐中體會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的心理健康服務(wù)，掌握和運用動機談話、階段改變等心理學(xué)技術(shù)。

6 動機談話的監(jiān)測和評價

培訓(xùn)效果評價:在培訓(xùn)中和結(jié)束時進行，主要包括健康教練對培訓(xùn)內(nèi)容的理解，以及對MI基本技術(shù)的掌握情況，包括詢問方式、肯定病人、反應(yīng)式傾聽、歸納、表達同理心。

健康教練之間的相互促進:通過健康教練對子的定期討論和經(jīng)驗交流，不斷提高和相互促進動機談話及相關(guān)心理學(xué)技術(shù)的理解和實際應(yīng)用。

健康教練日志:健康教練紀錄自己的經(jīng)驗體會，參加者的心理變化和行為變化過程，以及需要與其他健康教練和專家交流討論的具體問題。總教練 (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任)對健康教練日志進行督促和檢查，并及時發(fā)現(xiàn)健康教練工作中的問題，提出項目行政管理和技術(shù)提高的具體措施。

MI的過程評估:過程評估主要涉及健康教練的技術(shù)應(yīng)用，以及教練與參加者的互動質(zhì)量。在干預(yù)實施過程中，培訓(xùn)專家組織對教練的定性訪談，評估健康教練與參與者的“涉及改變的談話”(change talk)的內(nèi)容和質(zhì)量、行為改變各階段的策略應(yīng)用。通過及時的反饋和討論，不斷提高健康教練操作MI的水平。

MI的結(jié)果評估:動機談話的直接結(jié)果評價是參與者對改變行為重要性的認識 (importance)以及對實現(xiàn)行為改變的信心 (confidence)。動機談話對參與者行為和健康的效果評價，每6個月一次的問卷和臨床指標測量，包括目標行為 (如身體鍛煉)的改變和糖尿病自我管理行為 (以及衛(wèi)生服務(wù)利用行為)的改善，以及對軀體健康 (臨床測量指標)、心理健康(如抑郁程度)和生活質(zhì)量的影響程度。

7 對中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生政策、醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的意義

動機談話是快樂生活俱樂部的核心技術(shù)，是有效地改變糖尿病患者行為，改善健康結(jié)果的關(guān)鍵。在中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)場所提供以動機談話為代表的心理學(xué)服務(wù)，是一種創(chuàng)新性的探索。雖然各國在動機談話的研究和應(yīng)用上已經(jīng)取得了長足的進展，但這種心理學(xué)技術(shù)在亞洲特別是中國的應(yīng)用效果仍然處于探索階段。方莊的快樂生活俱樂部試點提示這種技術(shù)在改變慢性病患者行為上具有明顯的效果，同時健康教練們的經(jīng)驗也提示:要想采用動機談話促進病人改變行為，健康教練自己首先要改變自己，健康教練自身改變之初甚至是個很“迷茫的”過程。因此在項目過程中給健康教練提供持續(xù)的支持極為重要。我們還需要通過嚴格的研究設(shè)計和試驗，進一步確認動機談話在中國初級保健場所的效果，并探索其在社區(qū)以及醫(yī)院環(huán)境中的應(yīng)用價值。

快樂生活俱樂部是通過動機談話干預(yù)試驗，探索心理學(xué)技術(shù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用，并通過嚴格的隨機對照試驗設(shè)計，提高循證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。目前中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，仍然以生物醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)模式為主流，偏重于對軀體疾病的診治，以開藥、輸液、醫(yī)學(xué)檢查為主要的診治措施?？鞓飞罹銟凡康母深A(yù)旨在拓展社區(qū)工作者的能力，并針對我國醫(yī)學(xué)工作者的弱項——心理健康服務(wù)技術(shù)進行重點培養(yǎng)。對于以生活行為方式為主要危險和可預(yù)防因素的慢性病來說，以動機談話為代表的健康心理學(xué)技術(shù)，無疑會促進服務(wù)質(zhì)量的提高和病人健康結(jié)果的改善。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策中強化居民的心理健康服務(wù)，符合現(xiàn)代的生物-心理-社會模式。在加強對疾病醫(yī)學(xué)干預(yù)的同時，也同樣需要在政策上支持和鼓勵心理學(xué)干預(yù)，在現(xiàn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策 (六位一體)的基礎(chǔ)上，強化和支持社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者對居民心理健康和行為改善的關(guān)注，并從政策上對心理學(xué)服務(wù)提供支持。

針對醫(yī)學(xué)生心理學(xué)方面的教育，要經(jīng)過從精神病學(xué) (psychiatry)到醫(yī)學(xué)心理學(xué)(medical psychology)的轉(zhuǎn)變，并進一步拓展到能夠應(yīng)用于人群和個體的健康心理學(xué) (health psychology)。在中國的學(xué)科體系中，心理學(xué)是理學(xué) (07門類)、教育學(xué) (04門類)的一級學(xué)科。醫(yī)學(xué) (10門類)中并沒有所謂的“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”或“健康心理學(xué)”一級學(xué)科，而是在臨床醫(yī)學(xué)一級學(xué)科內(nèi)劃分出“精神病與精神衛(wèi)生學(xué)”這個二級學(xué)科。在中國，精神病學(xué)隨西醫(yī)引入，而醫(yī)學(xué)心理學(xué)仍然是一個新興的研究方向，醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究各種心理健康疾病，以及心理咨詢和心理治療技術(shù)［19-20］;臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的醫(yī)學(xué)心理學(xué)學(xué)習(xí)經(jīng)歷了從選修到必修的轉(zhuǎn)變，如北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的醫(yī)學(xué)心理學(xué)必修課設(shè)計為4學(xué)分，72個學(xué)時，作為醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課程之一，在大二修課，側(cè)重于心理學(xué)理論和精神疾患。然而在臨床學(xué)習(xí)階段卻很少培養(yǎng)學(xué)生的心理學(xué)技能在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用。中國的成人繼續(xù)教育中，也存在“醫(yī)學(xué)心理學(xué)的學(xué)習(xí)流于形式”的現(xiàn)象［21］，因此造成了醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)務(wù)工作者的心理學(xué)知識和技能匱乏。除了缺乏心理學(xué)服務(wù)技能外，很多臨床工作者認為自己并沒有解決病人心理問題的職業(yè)責(zé)任。

快樂生活俱樂部抓住了當前醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)，以易懂和實用的原則，通過培訓(xùn)專家的面授以及自學(xué)和討論各種形式，讓健康教練掌握能夠?qū)嵅伲詣訖C談話為代表的心理學(xué)服務(wù)技術(shù)。這種以實用心理學(xué)技術(shù)培訓(xùn)為目的的教育方式，值得醫(yī)學(xué)院校和職業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)借鑒。加強所有臨床工作者的心理學(xué)技能，將有助于建立起以病人為中心的服務(wù)，改善服務(wù)質(zhì)量和病人健康結(jié)果。

目前，我國在動機談話的培訓(xùn)師資上還是空白［22］，亞洲地區(qū)也只有日本和韓國有為數(shù)不多有資質(zhì)的培訓(xùn)專家。中國應(yīng)該從長期發(fā)展戰(zhàn)略上考慮培養(yǎng)自己的動機談話培訓(xùn)專家。

1 Shane Thomas，Colette Browning，楊輝，等.突破行為改變的瓶頸——澳大利亞美好生活俱樂部及其對中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的啟示［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(8):1396-1399.

2 Rollnick SR，Miller WR.What is motivational itnerviewing?［J］.Behavioural and cognititive Psychotherapy，1995，23:325-334.

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