吳修榮 山東省棗莊市立三院

醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛是當前諸多社會矛盾的焦點之一。不斷加劇的醫(yī)患矛盾和日益增多的醫(yī)療糾紛既困擾著醫(yī)院的發(fā)展，又影響著社會的和諧與穩(wěn)定。近年來，我院逐步建立和完善了醫(yī)療事故防范處理體系，實行三級預(yù)警，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量大幅度提高，業(yè)務(wù)量明顯增加，惡性醫(yī)療安全事件明顯減少，但患者投訴仍時有發(fā)生，經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)70%以上投訴都出在一些細小的服務(wù)環(huán)節(jié)上，這些問題如果不及時解決，也可能釀成醫(yī)療糾紛。為有效緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛，我院自2009年5月起，實行了醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛三級預(yù)警機制，力爭把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)，收到了滿意的效果。

三級預(yù)警機制的內(nèi)涵與構(gòu)成

醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛三級預(yù)警機制是指醫(yī)護人員在工作中發(fā)現(xiàn)病人及家屬對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度存在異議，或醫(yī)療工作存在某些缺陷，有可能使醫(yī)患矛盾激化甚至演變?yōu)獒t(yī)療糾紛時，按照隱患大小及處理難易程度確定預(yù)警級別，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，最大限度地消除隱患或減輕危害的預(yù)警體系。

我院的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛三級預(yù)警機制涵蓋診療、護理、檢驗、收費、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)流程、后勤保障等醫(yī)院日常工作的各個方面，由低到高分為三級，以防范、預(yù)警、處理作為支點，構(gòu)建起醫(yī)療糾紛防范體系、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量預(yù)警體系和醫(yī)療事故處理體系，體現(xiàn)了醫(yī)療糾紛以防范為主、早期預(yù)警、正確處理的指導思想。

三級預(yù)警隱患程度較輕，演變成醫(yī)療糾紛的可能性較小，多源于醫(yī)患雙方溝通不夠，一線科室科主任介入并經(jīng)過及時細致地解釋后，絕大多數(shù)能夠解決。

三級預(yù)警常見以下情況：無明顯醫(yī)療過失行為，但存在一定的服務(wù)缺陷，如告知不足等；病情突然惡化、病危，或重大手術(shù)、創(chuàng)新技術(shù)、重大搶救出現(xiàn)并發(fā)癥等；發(fā)現(xiàn)或認為有醫(yī)療過失行為，但未造成患者傷害。

三級預(yù)警主要由一線科室負責，科主任是第一責任人。

二級預(yù)警隱患程度較重，演變成醫(yī)療糾紛的可能性大，預(yù)計單由一線科室解決有一定困難，若處理不當，可造成一定的不良后果。

二級預(yù)警常見以下情況：存在明顯醫(yī)療服務(wù)缺陷，病人及家屬不滿，甚至反應(yīng)激烈等；存在或可能存在醫(yī)療過失行為，但對患者的損害程度較輕，或在損害后果中責任程度較輕或者難以界定；病情突然惡化、猝死，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，或自動出院、轉(zhuǎn)院等。

二級預(yù)警要求職能科室盡早介入，積極干預(yù)并協(xié)助一線科室處理。

一級預(yù)警隱患程度嚴重，極易演變成嚴重糾紛，預(yù)計經(jīng)一線科室及職能科室協(xié)調(diào)，問題仍難以解決，若處理不當，可能造成嚴重不良后果。

一級預(yù)警是三級預(yù)警機制的最高級別，常見以下情況：存在明顯的醫(yī)療缺陷或過失，如診療操作過程中或其后患者病情迅速惡化、死亡，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥甚至殘疾，患方極度不滿或反應(yīng)激烈。

一級預(yù)警，必須由分管院長牽頭，由醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理領(lǐng)導小組組織相關(guān)職能科室和有關(guān)專家會同一線科室進行調(diào)查、核實、評估，制定并實施消除隱患方案，同時采取積極措施，控制事態(tài)發(fā)展。

三級預(yù)警機制的實施

醫(yī)院從職工、一線科室、職能科室和醫(yī)院四個層面推動三級預(yù)警機制的實施。

職工層面為促進三級預(yù)警機制的實施，醫(yī)院將三級預(yù)警機制等13項核心制度編印成冊，做到員工人手一冊，在日常工作中不斷學習，熟記于心，提高服務(wù)意識，加強醫(yī)患溝通，認真履行告知義務(wù)，及時將患者的病情、治療措施、用藥等情況告知患者或家屬，增強自我保護意識。

一線科室層面各一線科室建立醫(yī)療糾紛預(yù)警登記本，實行醫(yī)療糾紛隱患預(yù)警零通報制度，醫(yī)護人員每日查房交班時，必須將醫(yī)療糾紛隱患情況作為交班內(nèi)容向科主任、護士長、上級主管醫(yī)師報告。一旦發(fā)現(xiàn)患者及家屬對診療、護理和服務(wù)態(tài)度等存在異議或醫(yī)護工作存在某些缺陷，及時進行分析，制定化解方案，發(fā)出預(yù)警報告，派專人積極與患者及家屬溝通，爭取在最短時間內(nèi)化解矛盾，消除風險。

職能科室層面醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部等要建立三級預(yù)警機制考核登記本，定期對一線科室預(yù)警機制落實情況進行督導檢查，并將其作為工作考核的重要內(nèi)容。一旦接到一線科室發(fā)出的預(yù)警報告，應(yīng)在自己的職權(quán)范圍內(nèi)履行職責，盡早介入，幫助分析原因，制定整改措施，增進醫(yī)患溝通，促進矛盾化解，消除糾紛隱患。

醫(yī)院層面一方面由分管院長牽頭，醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理領(lǐng)導小組對于一級預(yù)警，組織院內(nèi)相關(guān)專家調(diào)查、分析、鑒定，對于事實清楚、定性準確、責任明確的醫(yī)療糾紛，責成相應(yīng)科室積極與患方協(xié)商解決；經(jīng)協(xié)商雙方無法達成共識的，引導患方依法處理。另一方面，醫(yī)院建立責任追究制度，對于沒有按規(guī)定發(fā)出預(yù)警或擅自隱瞞事實真相、錯報漏報的，予以通報批評；對因未及時預(yù)警而演變成醫(yī)療糾紛給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟損失或不良影響者，按照后果的嚴重程度給予相應(yīng)的行政和經(jīng)濟處罰。

實施三級預(yù)警機制的成效

建立醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛三級預(yù)警機制重在防微杜漸、防患于未然。三級預(yù)警機制通過分級預(yù)警和早期干預(yù)，盡早彌補醫(yī)療服務(wù)缺陷，消除醫(yī)療糾紛苗頭，化解醫(yī)患矛盾，降低醫(yī)療風險。實施一年多來，共收到各一線科室預(yù)警表格近百份，九成預(yù)警在一線科室內(nèi)部妥善化解，醫(yī)療投訴率比實施前降低了50%，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展數(shù)比2009年高出20%。同時患者所承擔的醫(yī)療風險不斷降低，患者的平均就診滿意率始終保持在95%以上。

醫(yī)療安全意識明顯增強通過實施三級預(yù)警機制，使全院職工明白，防范醫(yī)療糾紛、保障醫(yī)療安全、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)環(huán)境的最終目的是保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護醫(yī)院及醫(yī)務(wù)工作人員的根本利益，從而增強了職工的醫(yī)療安全意識，提高了為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、可靠的診療服務(wù)的自覺性。例如2009年12月22日我院感染科收治一重癥甲流產(chǎn)婦，患者46歲，因產(chǎn)后“發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血3天”入院，當科室發(fā)現(xiàn)病情危重后及時將預(yù)警報至醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科傳達給院領(lǐng)導并上報市衛(wèi)生局相關(guān)領(lǐng)導，同時先后組織全院及全市會診和省專家會診確診為甲流重癥。經(jīng)全院職工十四天的不懈努力，使患者轉(zhuǎn)危為安。

醫(yī)療糾紛事件明顯減少三級預(yù)警機制將預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的關(guān)口前移，變被動處理為主動預(yù)警，有利于做到早介入、早協(xié)調(diào)、早處理，避免了醫(yī)患矛盾在消極處置中不斷發(fā)酵、放大而激化，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高 實施三級預(yù)警機制將促進醫(yī)護人員與患者及其家屬的溝通，及時了解并最大限度地滿足他們的需求，這不僅有利于增進醫(yī)患雙方的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，還有利于醫(yī)護人員轉(zhuǎn)變工作作風，提高服務(wù)質(zhì)量。

在醫(yī)療糾紛處置中掌握主動醫(yī)患雙方從本質(zhì)上講是一對矛盾，有矛盾必然會產(chǎn)生糾紛。實行三級預(yù)警，早期介入、早做準備、協(xié)調(diào)互動，不僅能減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的機率，還會使醫(yī)院在醫(yī)療糾紛處置中掌握主動。