王茂紅

（如東縣人民醫(yī)院，江蘇 如東 226400）

肺大泡是一種局限性肺氣腫，其發(fā)病機(jī)制是由于支氣管阻塞造成通氣障礙，致使氣體進(jìn)入肺泡容易而排出困難，導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓力升高并最終破裂、多個(gè)肺泡融合在一起[1]。長期吸煙的老年人，尤其是伴有慢性阻塞性肺疾患的患者更易發(fā)生。2009年起我科對(duì)行電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)的老年患者進(jìn)行心理護(hù)理、肺功能的鍛煉、有效的咳嗽排痰等系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法從2009年1月至2010年12月在我科擇期行VATS患者中隨機(jī)選取44例老年患者(年齡＞50歲)作為研究對(duì)象，均為男性，平均63.1歲。其中11例多次在內(nèi)科保守治療不愈而轉(zhuǎn)入我科。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組22例，平均年齡63.7歲，行常規(guī)的治療護(hù)理，健康教育。試驗(yàn)組22例，平均62.4歲，采取護(hù)理干預(yù)。兩組患者術(shù)前性別、年齡、肺功能方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按胸腔鏡下手術(shù)治療肺大泡實(shí)施常規(guī)治療護(hù)理，健康教育。

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2.1 心理護(hù)理 老年人尤其是伴有慢性阻塞性肺疾患的患者因長期患病、社會(huì)活動(dòng)減少、經(jīng)濟(jì)收入降低等，極易形成焦慮和壓抑的心理狀態(tài)。患者和家屬常擔(dān)心治療費(fèi)用、手術(shù)療效，甚至恐懼手術(shù)。術(shù)前要對(duì)患者做好細(xì)致的心理護(hù)理，向患者及家屬介紹VATS的適應(yīng)證和優(yōu)點(diǎn)、近年來手術(shù)開展的情況、手術(shù)的基本步驟，使其對(duì)VATS有初步的了解。并請(qǐng)同種病例的病友現(xiàn)身說法，解除患者的思想顧慮，積極配合治療。

1.2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)嚴(yán)格戒煙。吸煙會(huì)明顯增加圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。研究顯示，正在吸煙的患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率比不吸煙患者高4倍[2]。隨機(jī)選取的44例患者中有19例有10～20年的吸煙史，故術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格戒煙，向患者說明吸煙的危害以及戒煙的重要性，取得患者的配合。并督促患者保持口腔的清潔衛(wèi)生，減少術(shù)后肺部感染。(2)氧療。氧氣持續(xù)吸入2～3 L/min，氧療能有效改善低氧血癥及組織灌注，從而幫助機(jī)體恢復(fù)。(3)治療急性感染。(4)對(duì)痰液黏稠不易咳出者給予霧化吸入。

1.2.2.3 肺功能的鍛煉 應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，向患者詳細(xì)介紹鍛煉的必要性，取得患者的理解和配合，并經(jīng)常督促、檢查，直至患者完全掌握。在常規(guī)術(shù)前呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上，應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，每6 h 1次，20 min/次，連續(xù)3 d。術(shù)后在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能的鍛煉，每2 h 1次，20 min/次，連續(xù)7 h?；颊叱Ｒ蛱弁椿驌?dān)心管道脫落等而拒絕咳嗽咳痰，我們應(yīng)解除患者的思想顧慮，教會(huì)其有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣，輕咳數(shù)次，將痰咳至咽喉部，用手保護(hù)好胸部，最后用力將痰咳出。

1.2.2.4 鎮(zhèn)痛 術(shù)后遵醫(yī)囑使用病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)。術(shù)前告知其使用方法及注意事項(xiàng)，術(shù)后及時(shí)評(píng)估效果及不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)利用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 試驗(yàn)組術(shù)后肺部感染(咳嗽咳痰、肺部聽診有濕啰音)、肺不張(胸部X線檢查)均少于對(duì)照組，見表1。

2.2 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較 試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，且住院費(fèi)用少于對(duì)照組，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[例（%）]

表2 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較(±s)

表2 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較(±s)

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）試驗(yàn)組對(duì)照組22 22 tP 16.36±1.41 18.91±1.76 2.35 0.02 33120±4146 39076±4243 2.09 0.04

3 討 論

3.1 心理護(hù)理 老年患者對(duì)新生事物的接受能力差，且不了解手術(shù)方法和治療結(jié)果，或擔(dān)心術(shù)后切口疼痛等，易產(chǎn)恐懼和緊張的情緒。術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)介紹手術(shù)的方法，并請(qǐng)同種病例現(xiàn)場說教，有針對(duì)性的給予心理護(hù)理，增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心以及咳嗽排痰的主觀能動(dòng)性，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)格的戒煙、氧療、感染的控制、正確的咳嗽咳痰方法的練習(xí)，能提高手術(shù)患者的耐受性。因術(shù)中應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛藥物，可抑制支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，加上術(shù)后切口疼痛，患者咳嗽無力，痰不易咳出，易發(fā)生肺部感染[3]。正確的咳嗽咳痰方法能幫助肺泡和氣道中微小分泌物排出體外，避免痰在肺內(nèi)堆積，大大減少了肺部并發(fā)癥。

3.3 呼吸功能鍛煉 老年人尤其是伴有慢性肺疾患的患者術(shù)前多有不同程度肺通氣障礙，加上麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的打擊以及肺防御機(jī)制的減弱等均可導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸訓(xùn)練器的深慢吸氣模式可使胸廓充分?jǐn)U張，胸膜腔負(fù)壓加大，有利于肺的膨脹，提高肺和胸廓的順應(yīng)性，從而提高潮氣量和肺泡有效通氣量，有效預(yù)防肺不張和肺部感染[4]。

3.4 鎮(zhèn)痛 疼痛本身不僅會(huì)增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且老年患者對(duì)疼痛的耐受性明顯下降，因畏痛而長時(shí)間保持一種體位，不能有效咳嗽咳痰，更易導(dǎo)致肺通氣量下降、細(xì)支氣管痙攣、肺防御機(jī)制減弱，容易出現(xiàn)肺部感染、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、呼吸衰竭等[5]。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛對(duì)于外科手術(shù)患者十分重要，不僅利于患者咳嗽排痰、肺復(fù)張，還能促進(jìn)患者早日下床活動(dòng)。

試驗(yàn)比較結(jié)果顯示：試驗(yàn)組的并發(fā)癥和住院天數(shù)均少于對(duì)照組。說明充分的術(shù)前準(zhǔn)備，心理干預(yù)，肺功能的鍛煉，能有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院日并減少住院費(fèi)用，促進(jìn)胸腔鏡手術(shù)治療肺大泡的老年患者早日康復(fù)。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1653.

[2]Bluman LG,Mosca L,Newman N,et al.Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications[J].Chest,1998,113(4)：883-889.

[3]王 紅,王永崗,危淑梅.肺癌術(shù)前呼吸訓(xùn)練的臨床意義[J].中國臨床康復(fù),2002,6(8)：1188.

[4]邵 劍,張 馨.術(shù)前呼吸功能鍛煉對(duì)胸心外科手術(shù)病人肺功能的影響[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(6)：401-402.

[5]劉 恒,薛承銳.術(shù)前呼吸功能鍛煉對(duì)上腹部手術(shù)患者肺功能的影響[J].國際外科學(xué)雜志,2008,35(2)：95-96.