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        組織化醫(yī)療模式下重型顱腦損傷的康復(fù)護(hù)理效果觀察

        2011-06-21 08:19:30覃佩紅李次發(fā)曾雪清農(nóng)邦向
        海南醫(yī)學(xué) 2011年19期
        關(guān)鍵詞:組織化顱腦康復(fù)訓(xùn)練

        覃佩紅,李次發(fā),曾雪清,農(nóng)邦向

        (南寧市第三人民醫(yī)院神經(jīng)科,廣西 南寧 530003)

        隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,重型顱腦損傷(Severe craniocerebral injury,SCCI)患者的病死率已下降15%~30%,但致殘率仍較高,且存在“重視搶救生命,忽視功能恢復(fù)”的傾向,直接影響患者的生存質(zhì)量[1]。我院于2004年8月成立神經(jīng)科,即將神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科整合成一個(gè)一級(jí)臨床科室,形成組織化醫(yī)療模式。新的管理模式建成以后,我們對(duì)SCCI合并肢體功能障礙的患者早期進(jìn)行了康復(fù)護(hù)理干預(yù),效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 共入選患者64例,其中選取2007年9月至2010年9月在我科住院的SCCI患者34例為觀察組,取2001年1月至2004年8月分散在我院神經(jīng)內(nèi)、外科住院的30例SCCI患者進(jìn)行回顧性對(duì)比分析,作為對(duì)照組。所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI以及臨床檢查確診,均符合格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)重型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(≤8 分)或中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)1997年擬訂的《急性顱腦損傷分型的修改草案》中有關(guān)SCCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],均合并肢體功能障礙。觀察組34例,男26例,女8例,年齡17~68歲,平均32歲,手術(shù)治療22例;對(duì)照組30例,男22例,女8例,年齡16~67歲,平均35歲,手術(shù)治療23例。兩組病例均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診,且兩組配對(duì)因素(神志、性別、年齡、病期、最初日常生活活動(dòng)能力等)對(duì)比,經(jīng)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組具有可比性。

        1.2 方法 對(duì)照組按傳統(tǒng)方法護(hù)理,給予病情觀察、一般護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理、用藥觀察、健康教育和并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理等。觀察組在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上,進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù),做法如下:(1)入院后即收入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔以及肢體活動(dòng)情況,保持呼吸道通暢,此期強(qiáng)調(diào)采取仰臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位等三種不同臥位交替的良肢位擺放方法[3],預(yù)防褥瘡及其他并發(fā)癥。(2)病情穩(wěn)定后,盡早進(jìn)行肢體按摩和患側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),輔以針灸、理療等措施。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在關(guān)節(jié)活動(dòng)正常范圍內(nèi)、患者無痛狀態(tài)下進(jìn)行,每日進(jìn)行兩次,每次15~20 min。當(dāng)患者出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng),及時(shí)給予輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng),在患者能完成的活動(dòng)范圍內(nèi)于運(yùn)動(dòng)的中末期給予必要的輔助,以幫助完成全范圍的活動(dòng)。教會(huì)患者掌握Bobath握手和橋式運(yùn)動(dòng)等,建立患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的參與意識(shí)和自信心,同時(shí)進(jìn)行床上移動(dòng)、翻身、坐起等訓(xùn)練。(3)恢復(fù)期進(jìn)行坐位、站立和行走以及日常生活能力的訓(xùn)練?;颊咴诳祻?fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練,包括維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、平衡功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。每天康復(fù)訓(xùn)練1~2次,45 min/次。在訓(xùn)練時(shí)間以外,運(yùn)用康復(fù)護(hù)理基本技術(shù),為患者提供安全、舒適的環(huán)境,保證充足的休息、睡眠和營(yíng)養(yǎng),創(chuàng)造良好的康復(fù)氛圍。為了保證康復(fù)訓(xùn)練得到延續(xù),護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練,如指導(dǎo)保持良肢位,堅(jiān)持Bobath握手和橋式運(yùn)動(dòng)、患腿負(fù)重練習(xí)、床椅移乘、獨(dú)立洗漱、進(jìn)食、更衣、如廁及修飾等。鼓勵(lì)患者接受康復(fù)治療及鍛煉,使其在感情上、生活上獲得重建的信念。(4)出院前做好家庭康復(fù)指導(dǎo)??祻?fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過程,需要持之以恒。出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)系到患者日后生活質(zhì)量高低的重要環(huán)節(jié)。我們?cè)诨颊咦≡浩陂g即教會(huì)患者及家屬一些簡(jiǎn)單的訓(xùn)練方法,出院時(shí)根據(jù)具體情況制定當(dāng)前的訓(xùn)練計(jì)劃,并編成小冊(cè)子發(fā)給患者家屬,先逐一講解,后示范。做好出院指導(dǎo),可有效地防止出院后誤用,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的進(jìn)一步恢復(fù),提高患者的生活質(zhì)量。

        2 結(jié)果

        運(yùn)用Barthel指數(shù)在入院后15 d和30 d各評(píng)測(cè)一次日常生活活動(dòng)能力,評(píng)測(cè)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,結(jié)果見表1。

        表1 兩組入院后15 d和30 d Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果比較(±s)

        表1 兩組入院后15 d和30 d Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果比較(±s)

        注:兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

        組別觀察組對(duì)照組入院后30 d 65±16.23 50.2±13.42入院后15 d 40.35±15.6 32.65±14.4

        3 討論

        組織化醫(yī)療管理模式是一種新型的醫(yī)療管理模式,我們將神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科整合,下設(shè)神經(jīng)外科組、神經(jīng)內(nèi)科組、重癥監(jiān)護(hù)組、神經(jīng)護(hù)理組、康復(fù)治療組、健康宣教組、技術(shù)協(xié)作組(放射科、檢驗(yàn)科、急診室、手術(shù)室)等七個(gè)醫(yī)療小組,達(dá)到了醫(yī)療資源共享的目的,建立了設(shè)有3張床位的重癥監(jiān)護(hù)室和設(shè)施齊全的康復(fù)訓(xùn)練室,配備有康復(fù)治療師和專業(yè)護(hù)士。組織化醫(yī)療模式治療SCCI是指改善SCCI患者預(yù)后的醫(yī)療管理模式和提高療效的系統(tǒng),為SCCI患者提供急救、手術(shù)治療和非手術(shù)治療(重癥監(jiān)護(hù)、藥物治療、日常護(hù)理、早期康復(fù)、心理輔導(dǎo)和健康教育等),從而使SCCI患者得到及時(shí)救治和減少并發(fā)癥。在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)癥狀學(xué)不再發(fā)展后患者能立即得到康復(fù)治療師和專業(yè)護(hù)士的針對(duì)性治療和護(hù)理,并為后期肢體功能恢復(fù)和生存質(zhì)量的提高提供了康復(fù)環(huán)境。本觀察發(fā)現(xiàn),組織化醫(yī)療管理模式下SCCI合并肢體功能障礙患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

        SCCI患者往往是由突然發(fā)生的意外引起的傷殘,而且大多都是年輕體壯者,求生和康復(fù)愿望比較強(qiáng)烈,但是對(duì)傷殘的抵觸反應(yīng)也很激烈,往往表現(xiàn)出恐懼、悲觀、失望、否認(rèn)、絕望等心理狀態(tài)。作為和患者接觸時(shí)間最多的護(hù)士,要幫助患者接受和面對(duì)現(xiàn)實(shí),除了要有高度的責(zé)任心、愛心及同情心,還要有深厚的康復(fù)理念和嫻熟的康復(fù)護(hù)理技術(shù),才能得到患者的信任,從而使患者對(duì)康復(fù)有積極正確的態(tài)度。SCCI患者的病理恢復(fù)常與功能恢復(fù)的時(shí)間不一致,病理狀態(tài)消除后,機(jī)體仍較長(zhǎng)時(shí)間地處于功能障礙狀態(tài)[4],常遺留有各種后遺癥,早期康復(fù)訓(xùn)練可大大減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形、足下垂和足內(nèi)翻,這一點(diǎn)是沒有任何藥物可代替的[5]。本次觀察結(jié)果顯示,康復(fù)護(hù)理的早期介入,特別是良肢位的擺放使SCCI合并肢體功能障礙的患者在早期即能保持抗痙攣的良好體位,能避免或緩解痙攣,減少各種異常運(yùn)動(dòng)模式的發(fā)生,為恢復(fù)期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練提供了良好基礎(chǔ),提高了康復(fù)治療效果,有利于患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。

        現(xiàn)代康復(fù)觀點(diǎn)認(rèn)為,成功的康復(fù)不僅取決于各種康復(fù)治療,更取決于患者如何度過每天治療之外的剩余時(shí)間,甚至睡眠的姿勢(shì)對(duì)預(yù)后也能產(chǎn)生明顯的影響[3]。如果患者在剩余時(shí)間里以異常的運(yùn)動(dòng)模式活動(dòng),痙攣就會(huì)加重,治療所取得的進(jìn)步大部分將會(huì)喪失,而無法用于日常生活活動(dòng)中。因此,應(yīng)把康復(fù)看作是對(duì)每一位患者24 h的管理或生活方式。這種新觀點(diǎn)對(duì)護(hù)士如何開展康復(fù)護(hù)理提出了更高的要求,組織化醫(yī)療模式有利于提高專業(yè)護(hù)士的專業(yè)護(hù)理水平,從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的康復(fù)護(hù)理,值得在基層醫(yī)院推廣。

        [1]崔愛環(huán),張 靜.腦外傷致殘患者的早期綜合護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(8):32-33.

        [2]易聲禹,只達(dá)石.顱腦損傷診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:135-136.

        [3]Patricia M.Davie著.劉鋼欽譯.循序漸進(jìn)-偏癱患者的全面康復(fù)治療[M].2版.北京:華夏出版社,2007:83-87.

        [4]張 蘭,王 珍,劉淑云,等.分階段早期康復(fù)護(hù)理對(duì)非手術(shù)重型顱腦損傷患者的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(14):78.

        [5]梁慕賢.重型顱腦損傷患者的早期康復(fù)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(7):645-646.

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