覃佩紅，李次發(fā)，曾雪清，農(nóng)邦向

（南寧市第三人民醫(yī)院神經(jīng)科，廣西 南寧 530003）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，重型顱腦損傷(Severe craniocerebral injury，SCCI)患者的病死率已下降15%～30%，但致殘率仍較高，且存在“重視搶救生命，忽視功能恢復(fù)”的傾向，直接影響患者的生存質(zhì)量[1]。我院于2004年8月成立神經(jīng)科，即將神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科整合成一個一級臨床科室，形成組織化醫(yī)療模式。新的管理模式建成以后，我們對SCCI合并肢體功能障礙的患者早期進行了康復(fù)護理干預(yù)，效果顯著，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共入選患者64例，其中選取2007年9月至2010年9月在我科住院的SCCI患者34例為觀察組，取2001年1月至2004年8月分散在我院神經(jīng)內(nèi)、外科住院的30例SCCI患者進行回顧性對比分析，作為對照組。所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI以及臨床檢查確診，均符合格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)重型分級標準(≤8 分)或中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)會1997年擬訂的《急性顱腦損傷分型的修改草案》中有關(guān)SCCI的診斷標準[2]，均合并肢體功能障礙。觀察組34例，男26例，女8例，年齡17～68歲，平均32歲，手術(shù)治療22例；對照組30例，男22例，女8例，年齡16～67歲，平均35歲，手術(shù)治療23例。兩組病例均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診，且兩組配對因素(神志、性別、年齡、病期、最初日常生活活動能力等)對比，經(jīng)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性。

1.2 方法 對照組按傳統(tǒng)方法護理，給予病情觀察、一般護理、對癥護理、用藥觀察、健康教育和并發(fā)癥的預(yù)防及護理等。觀察組在傳統(tǒng)護理的基礎(chǔ)上，進行康復(fù)護理干預(yù)，做法如下：(1)入院后即收入神經(jīng)重癥監(jiān)護室(NICU)進行監(jiān)護。嚴密監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔以及肢體活動情況，保持呼吸道通暢，此期強調(diào)采取仰臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位等三種不同臥位交替的良肢位擺放方法[3]，預(yù)防褥瘡及其他并發(fā)癥。(2)病情穩(wěn)定后，盡早進行肢體按摩和患側(cè)肢體的被動運動，輔以針灸、理療等措施。被動運動在關(guān)節(jié)活動正常范圍內(nèi)、患者無痛狀態(tài)下進行，每日進行兩次，每次15～20 min。當(dāng)患者出現(xiàn)隨意運動，及時給予輔助主動運動，在患者能完成的活動范圍內(nèi)于運動的中末期給予必要的輔助，以幫助完成全范圍的活動。教會患者掌握Bobath握手和橋式運動等，建立患者對運動的參與意識和自信心，同時進行床上移動、翻身、坐起等訓(xùn)練。(3)恢復(fù)期進行坐位、站立和行走以及日常生活能力的訓(xùn)練。患者在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進行各項康復(fù)訓(xùn)練，包括維持和擴大關(guān)節(jié)活動度、運動療法、作業(yè)療法、平衡功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。每天康復(fù)訓(xùn)練1～2次，45 min/次。在訓(xùn)練時間以外，運用康復(fù)護理基本技術(shù)，為患者提供安全、舒適的環(huán)境，保證充足的休息、睡眠和營養(yǎng)，創(chuàng)造良好的康復(fù)氛圍。為了保證康復(fù)訓(xùn)練得到延續(xù)，護士負責(zé)進行康復(fù)指導(dǎo)和日常生活活動能力的訓(xùn)練，如指導(dǎo)保持良肢位，堅持Bobath握手和橋式運動、患腿負重練習(xí)、床椅移乘、獨立洗漱、進食、更衣、如廁及修飾等。鼓勵患者接受康復(fù)治療及鍛煉，使其在感情上、生活上獲得重建的信念。(4)出院前做好家庭康復(fù)指導(dǎo)?？祻?fù)訓(xùn)練是一個長期的過程，需要持之以恒。出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)系到患者日后生活質(zhì)量高低的重要環(huán)節(jié)。我們在患者住院期間即教會患者及家屬一些簡單的訓(xùn)練方法，出院時根據(jù)具體情況制定當(dāng)前的訓(xùn)練計劃，并編成小冊子發(fā)給患者家屬，先逐一講解，后示范。做好出院指導(dǎo)，可有效地防止出院后誤用，促進運動功能的進一步恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

運用Barthel指數(shù)在入院后15 d和30 d各評測一次日常生活活動能力，評測結(jié)果用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果見表1。

表1 兩組入院后15 d和30 d Barthel指數(shù)評價結(jié)果比較(±s)

表1 兩組入院后15 d和30 d Barthel指數(shù)評價結(jié)果比較(±s)

注：兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

組別觀察組對照組入院后30 d 65±16.23 50.2±13.42入院后15 d 40.35±15.6 32.65±14.4

3 討論

組織化醫(yī)療管理模式是一種新型的醫(yī)療管理模式，我們將神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科整合，下設(shè)神經(jīng)外科組、神經(jīng)內(nèi)科組、重癥監(jiān)護組、神經(jīng)護理組、康復(fù)治療組、健康宣教組、技術(shù)協(xié)作組(放射科、檢驗科、急診室、手術(shù)室)等七個醫(yī)療小組，達到了醫(yī)療資源共享的目的，建立了設(shè)有3張床位的重癥監(jiān)護室和設(shè)施齊全的康復(fù)訓(xùn)練室，配備有康復(fù)治療師和專業(yè)護士。組織化醫(yī)療模式治療SCCI是指改善SCCI患者預(yù)后的醫(yī)療管理模式和提高療效的系統(tǒng)，為SCCI患者提供急救、手術(shù)治療和非手術(shù)治療(重癥監(jiān)護、藥物治療、日常護理、早期康復(fù)、心理輔導(dǎo)和健康教育等)，從而使SCCI患者得到及時救治和減少并發(fā)癥。在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)癥狀學(xué)不再發(fā)展后患者能立即得到康復(fù)治療師和專業(yè)護士的針對性治療和護理，并為后期肢體功能恢復(fù)和生存質(zhì)量的提高提供了康復(fù)環(huán)境。本觀察發(fā)現(xiàn)，組織化醫(yī)療管理模式下SCCI合并肢體功能障礙患者日常生活活動能力的恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組。

SCCI患者往往是由突然發(fā)生的意外引起的傷殘，而且大多都是年輕體壯者，求生和康復(fù)愿望比較強烈，但是對傷殘的抵觸反應(yīng)也很激烈，往往表現(xiàn)出恐懼、悲觀、失望、否認、絕望等心理狀態(tài)。作為和患者接觸時間最多的護士，要幫助患者接受和面對現(xiàn)實，除了要有高度的責(zé)任心、愛心及同情心，還要有深厚的康復(fù)理念和嫻熟的康復(fù)護理技術(shù)，才能得到患者的信任，從而使患者對康復(fù)有積極正確的態(tài)度。SCCI患者的病理恢復(fù)常與功能恢復(fù)的時間不一致，病理狀態(tài)消除后，機體仍較長時間地處于功能障礙狀態(tài)[4]，常遺留有各種后遺癥，早期康復(fù)訓(xùn)練可大大減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形、足下垂和足內(nèi)翻，這一點是沒有任何藥物可代替的[5]。本次觀察結(jié)果顯示，康復(fù)護理的早期介入，特別是良肢位的擺放使SCCI合并肢體功能障礙的患者在早期即能保持抗痙攣的良好體位，能避免或緩解痙攣，減少各種異常運動模式的發(fā)生，為恢復(fù)期進行康復(fù)訓(xùn)練提供了良好基礎(chǔ)，提高了康復(fù)治療效果，有利于患者日常生活活動能力的恢復(fù)。

現(xiàn)代康復(fù)觀點認為，成功的康復(fù)不僅取決于各種康復(fù)治療，更取決于患者如何度過每天治療之外的剩余時間，甚至睡眠的姿勢對預(yù)后也能產(chǎn)生明顯的影響[3]。如果患者在剩余時間里以異常的運動模式活動，痙攣就會加重，治療所取得的進步大部分將會喪失，而無法用于日常生活活動中。因此，應(yīng)把康復(fù)看作是對每一位患者24 h的管理或生活方式。這種新觀點對護士如何開展康復(fù)護理提出了更高的要求，組織化醫(yī)療模式有利于提高專業(yè)護士的專業(yè)護理水平，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的康復(fù)護理，值得在基層醫(yī)院推廣。

[1]崔愛環(huán),張 靜.腦外傷致殘患者的早期綜合護理干預(yù)[J].中國實用護理雜志,2007,23(8)：32-33.

[2]易聲禹,只達石.顱腦損傷診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：135-136.

[3]Patricia M.Davie著.劉鋼欽譯.循序漸進-偏癱患者的全面康復(fù)治療[M].2版.北京：華夏出版社，2007：83-87.

[4]張 蘭,王 珍,劉淑云,等.分階段早期康復(fù)護理對非手術(shù)重型顱腦損傷患者的影響[J].護理學(xué)雜志,2005,20(14)：78.

[5]梁慕賢.重型顱腦損傷患者的早期康復(fù)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(7)：645-646.