覃佩紅，李次發(fā)，曾雪清，農(nóng)邦向

（南寧市第三人民醫(yī)院神經(jīng)科，廣西 南寧 530003）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，重型顱腦損傷(Severe craniocerebral injury，SCCI)患者的病死率已下降15%～30%，但致殘率仍較高，且存在“重視搶救生命，忽視功能恢復(fù)”的傾向，直接影響患者的生存質(zhì)量[1]。我院于2004年8月成立神經(jīng)科，即將神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科整合成一個(gè)一級(jí)臨床科室，形成組織化醫(yī)療模式。新的管理模式建成以后，我們對(duì)SCCI合并肢體功能障礙的患者早期進(jìn)行了康復(fù)護(hù)理干預(yù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共入選患者64例，其中選取2007年9月至2010年9月在我科住院的SCCI患者34例為觀察組，取2001年1月至2004年8月分散在我院神經(jīng)內(nèi)、外科住院的30例SCCI患者進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，作為對(duì)照組。所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI以及臨床檢查確診，均符合格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)重型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(≤8 分)或中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)1997年擬訂的《急性顱腦損傷分型的修改草案》中有關(guān)SCCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均合并肢體功能障礙。觀察組34例，男26例，女8例，年齡17～68歲，平均32歲，手術(shù)治療22例；對(duì)照組30例，男22例，女8例，年齡16～67歲，平均35歲，手術(shù)治療23例。兩組病例均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診，且兩組配對(duì)因素(神志、性別、年齡、病期、最初日常生活活動(dòng)能力等)對(duì)比，經(jīng)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組按傳統(tǒng)方法護(hù)理，給予病情觀察、一般護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理、用藥觀察、健康教育和并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理等。觀察組在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，做法如下：(1)入院后即收入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔以及肢體活動(dòng)情況，保持呼吸道通暢，此期強(qiáng)調(diào)采取仰臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位等三種不同臥位交替的良肢位擺放方法[3]，預(yù)防褥瘡及其他并發(fā)癥。(2)病情穩(wěn)定后，盡早進(jìn)行肢體按摩和患側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，輔以針灸、理療等措施。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在關(guān)節(jié)活動(dòng)正常范圍內(nèi)、患者無痛狀態(tài)下進(jìn)行，每日進(jìn)行兩次，每次15～20 min。當(dāng)患者出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)，及時(shí)給予輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在患者能完成的活動(dòng)范圍內(nèi)于運(yùn)動(dòng)的中末期給予必要的輔助，以幫助完成全范圍的活動(dòng)。教會(huì)患者掌握Bobath握手和橋式運(yùn)動(dòng)等，建立患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的參與意識(shí)和自信心，同時(shí)進(jìn)行床上移動(dòng)、翻身、坐起等訓(xùn)練。(3)恢復(fù)期進(jìn)行坐位、站立和行走以及日常生活能力的訓(xùn)練?；颊咴诳祻?fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練，包括維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、平衡功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。每天康復(fù)訓(xùn)練1～2次，45 min/次。在訓(xùn)練時(shí)間以外，運(yùn)用康復(fù)護(hù)理基本技術(shù)，為患者提供安全、舒適的環(huán)境，保證充足的休息、睡眠和營(yíng)養(yǎng)，創(chuàng)造良好的康復(fù)氛圍。為了保證康復(fù)訓(xùn)練得到延續(xù)，護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，如指導(dǎo)保持良肢位，堅(jiān)持Bobath握手和橋式運(yùn)動(dòng)、患腿負(fù)重練習(xí)、床椅移乘、獨(dú)立洗漱、進(jìn)食、更衣、如廁及修飾等。鼓勵(lì)患者接受康復(fù)治療及鍛煉，使其在感情上、生活上獲得重建的信念。(4)出院前做好家庭康復(fù)指導(dǎo)?？祻?fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要持之以恒。出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)系到患者日后生活質(zhì)量高低的重要環(huán)節(jié)。我們?cè)诨颊咦≡浩陂g即教會(huì)患者及家屬一些簡(jiǎn)單的訓(xùn)練方法，出院時(shí)根據(jù)具體情況制定當(dāng)前的訓(xùn)練計(jì)劃，并編成小冊(cè)子發(fā)給患者家屬，先逐一講解，后示范。做好出院指導(dǎo)，可有效地防止出院后誤用，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的進(jìn)一步恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

運(yùn)用Barthel指數(shù)在入院后15 d和30 d各評(píng)測(cè)一次日常生活活動(dòng)能力，評(píng)測(cè)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果見表1。

表1 兩組入院后15 d和30 d Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果比較(±s)

表1 兩組入院后15 d和30 d Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果比較(±s)

注：兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

組別觀察組對(duì)照組入院后30 d 65±16.23 50.2±13.42入院后15 d 40.35±15.6 32.65±14.4

3 討論

組織化醫(yī)療管理模式是一種新型的醫(yī)療管理模式，我們將神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科整合，下設(shè)神經(jīng)外科組、神經(jīng)內(nèi)科組、重癥監(jiān)護(hù)組、神經(jīng)護(hù)理組、康復(fù)治療組、健康宣教組、技術(shù)協(xié)作組(放射科、檢驗(yàn)科、急診室、手術(shù)室)等七個(gè)醫(yī)療小組，達(dá)到了醫(yī)療資源共享的目的，建立了設(shè)有3張床位的重癥監(jiān)護(hù)室和設(shè)施齊全的康復(fù)訓(xùn)練室，配備有康復(fù)治療師和專業(yè)護(hù)士。組織化醫(yī)療模式治療SCCI是指改善SCCI患者預(yù)后的醫(yī)療管理模式和提高療效的系統(tǒng)，為SCCI患者提供急救、手術(shù)治療和非手術(shù)治療(重癥監(jiān)護(hù)、藥物治療、日常護(hù)理、早期康復(fù)、心理輔導(dǎo)和健康教育等)，從而使SCCI患者得到及時(shí)救治和減少并發(fā)癥。在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)癥狀學(xué)不再發(fā)展后患者能立即得到康復(fù)治療師和專業(yè)護(hù)士的針對(duì)性治療和護(hù)理，并為后期肢體功能恢復(fù)和生存質(zhì)量的提高提供了康復(fù)環(huán)境。本觀察發(fā)現(xiàn)，組織化醫(yī)療管理模式下SCCI合并肢體功能障礙患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

SCCI患者往往是由突然發(fā)生的意外引起的傷殘，而且大多都是年輕體壯者，求生和康復(fù)愿望比較強(qiáng)烈，但是對(duì)傷殘的抵觸反應(yīng)也很激烈，往往表現(xiàn)出恐懼、悲觀、失望、否認(rèn)、絕望等心理狀態(tài)。作為和患者接觸時(shí)間最多的護(hù)士，要幫助患者接受和面對(duì)現(xiàn)實(shí)，除了要有高度的責(zé)任心、愛心及同情心，還要有深厚的康復(fù)理念和嫻熟的康復(fù)護(hù)理技術(shù)，才能得到患者的信任，從而使患者對(duì)康復(fù)有積極正確的態(tài)度。SCCI患者的病理恢復(fù)常與功能恢復(fù)的時(shí)間不一致，病理狀態(tài)消除后，機(jī)體仍較長(zhǎng)時(shí)間地處于功能障礙狀態(tài)[4]，常遺留有各種后遺癥，早期康復(fù)訓(xùn)練可大大減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形、足下垂和足內(nèi)翻，這一點(diǎn)是沒有任何藥物可代替的[5]。本次觀察結(jié)果顯示，康復(fù)護(hù)理的早期介入，特別是良肢位的擺放使SCCI合并肢體功能障礙的患者在早期即能保持抗痙攣的良好體位，能避免或緩解痙攣，減少各種異常運(yùn)動(dòng)模式的發(fā)生，為恢復(fù)期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練提供了良好基礎(chǔ)，提高了康復(fù)治療效果，有利于患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。

現(xiàn)代康復(fù)觀點(diǎn)認(rèn)為，成功的康復(fù)不僅取決于各種康復(fù)治療，更取決于患者如何度過每天治療之外的剩余時(shí)間，甚至睡眠的姿勢(shì)對(duì)預(yù)后也能產(chǎn)生明顯的影響[3]。如果患者在剩余時(shí)間里以異常的運(yùn)動(dòng)模式活動(dòng)，痙攣就會(huì)加重，治療所取得的進(jìn)步大部分將會(huì)喪失，而無法用于日常生活活動(dòng)中。因此，應(yīng)把康復(fù)看作是對(duì)每一位患者24 h的管理或生活方式。這種新觀點(diǎn)對(duì)護(hù)士如何開展康復(fù)護(hù)理提出了更高的要求，組織化醫(yī)療模式有利于提高專業(yè)護(hù)士的專業(yè)護(hù)理水平，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的康復(fù)護(hù)理，值得在基層醫(yī)院推廣。

[1]崔愛環(huán),張 靜.腦外傷致殘患者的早期綜合護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(8)：32-33.

[2]易聲禹,只達(dá)石.顱腦損傷診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：135-136.

[3]Patricia M.Davie著.劉鋼欽譯.循序漸進(jìn)-偏癱患者的全面康復(fù)治療[M].2版.北京：華夏出版社，2007：83-87.

[4]張 蘭,王 珍,劉淑云,等.分階段早期康復(fù)護(hù)理對(duì)非手術(shù)重型顱腦損傷患者的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(14)：78.

[5]梁慕賢.重型顱腦損傷患者的早期康復(fù)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(7)：645-646.