陳炳華，薛 玉，尚夢園，馬禎婷

（1.揚中市中醫(yī)院超聲科，江蘇 揚中 212200；2.江蘇大學臨床醫(yī)學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013）

先天性心臟?。–HD）的發(fā)病率約0.8%，高居出生缺陷的首位。而這也是導致胎兒死亡的主要原因，死亡率約為0.6%[1]。雖然有部分學者認為CHD存在高危因素，但也有一些學者認為CHD并沒有明確的高危因素，主張對每個胎兒進行常規(guī)的胎兒超聲心動圖檢查[2]。因此運用胎兒超聲心動圖這種無創(chuàng)性的影像檢查技術對胎兒心臟異常做出可靠的評價顯得尤為重要。但限于基層醫(yī)院設備較差、沒有專業(yè)人員指導、臨床工作量大、病人檢查時間短等原因，基層醫(yī)院開展胎兒超聲心動圖檢查與專業(yè)化大型醫(yī)院相比差距較大。Yagel式胎兒心臟檢查方法通過五個橫切面，能快速、簡單、高效地對胎兒心臟進行檢查。本文分析了我院應用Yagel式快速檢查方法進行胎兒心臟檢查的情況，以期探討在基層醫(yī)院使用這種方法檢查胎兒心臟的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年6月至2010年6月在本院進行胎兒檢查的孕婦共500例，均為單胎妊娠，常規(guī)使用胎兒超聲心動圖Yagel式方法進行檢測，孕婦年齡21～38歲，平均（25.1±3.4）歲，孕齡22～32周，平均（24.5±3.5）周。

1.2 儀器與方法 使用百勝MyLab15、GE LOGIQ S6，探頭頻率3.5～5.5 MHz，首先行常規(guī)的胎兒檢查和測量，了解胎兒數(shù)目、胎位及其他部位的情況，然后切換至胎兒心臟模式，根據(jù)胎兒的胎位、脊柱、肝臟、胃泡和下腔靜脈的關系確定胎兒左右方位并明確胎兒心臟的位置。應用Yagel式快速檢查方法，常規(guī)取得胎兒腹部橫切面，四腔心切面，左、右心室流出道切面及三血管氣管切面等五個橫切面[3]，并綜合運用二維及彩色兩種方法進行觀察，比較各切面顯示方法、內(nèi)容、顯示率，分析在基層醫(yī)院儀器設備條件下應用Yagel式方法進行胎兒心臟檢查時各切面顯示方法、內(nèi)容、切面獲取率，統(tǒng)計檢查所需的時間，并結(jié)合文獻對常用的檢查方法在切面獲取率、檢查時間等方面進行比較。

2 結(jié)果

所有研究對象均在胎兒出生后半年內(nèi)行隨訪檢查，未發(fā)現(xiàn)有先天性心臟病患兒。

應用Yagel式胎兒心臟檢查，五個切面的顯示率分別為：胎兒腹部橫切面顯示率為100%，四腔心切面為99.8%，左心室流出道切面為97.6%，右心室流出道切面為96.2%，三血管氣管切面為95.2%。檢查所需時間從1.5 min到6.3 min，平均為（3.1±0.7）min，實現(xiàn)了對胎兒心臟的快速掃查。

3 討論

3.1 各切面的獲取方法及顯示內(nèi)容 胎兒腹部橫切面（圖1）：通過橫切胎兒腹部獲得，是判斷心臟位置的主要切面，可以明確肝、胃泡、腹主動脈及下腔靜脈的位置，用于明確判斷右心房，并據(jù)此推斷心房是正位、反位還是不定位[4]。四腔心切面（圖2）：也是判斷心臟位置的主要切面，常通過在膈肌上方獲取胎兒胸腔的橫斷面后獲得，可分為心尖觀、側(cè)面觀、心底觀，可測量心軸，主要觀察胎兒左、右心形態(tài)變化，以及房、室間隔，房室瓣，心內(nèi)膜墊等結(jié)構(gòu)。左、右心室流出道切面：通過正常的四腔心切面，探頭稍向胎兒頭部前側(cè)移動并略傾斜，即可顯示左室流出道切面（圖3），可顯示升主動脈，其前壁與室間隔相連續(xù)，其后壁與二尖瓣前葉通過纖維組織延續(xù)。如果胎頭繼續(xù)向胎兒頭側(cè)移動，則可顯示右室流出道與肺動脈的連接（圖4），正常的主動脈起始部與主肺動脈呈十字交叉關系，是排除各種類型大動脈畸形（如大動脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口等）的重要切面。三血管氣管切面（圖5）：對于觀察大動脈關系非常重要，在顯示右室流出道后，探頭繼續(xù)向頭側(cè)傾斜，即可得到三血管切面。從左前方到右后方依次為主肺動脈、主動脈、上腔靜脈。

圖1 胎兒腹部橫切面

圖2 四腔心切面

圖3 左室流出道切面

圖4 右室流出道切面

圖5 三血管氣管切面

3.2 快速篩查方法的選擇 目前臨床使用的胎兒心臟超聲檢查方法尚不能100%的檢出胎兒心臟的所有畸形，國內(nèi)任蕓蕓等[5]研究認為四腔心診斷CHD敏感性為61.11%，特異性為99.98%，而四腔心+流出道切面診斷CHD的敏感性為88.89%，特異性為99.98%。國內(nèi)周啟昌[6]報道，使用四腔心+流出道切面診斷CHD耗時小于15 min，其敏感性為70%，特異性為99.5%，四腔心+大動脈短軸切面診斷CHD的敏感性為66%，特異性為99.4%，四腔心+三血管氣管切面，敏感性為85%，特異性為99.7%。常紅梅等[7]使用六平面法，即以四腔心、左右流出道、三血管氣管、主動脈弓、動脈導管弓切面，診斷敏感性為90%，特異性為100%。徐燕等[8]運用七切面聯(lián)合篩查法，結(jié)合胎兒結(jié)構(gòu)篩查，共耗時30 min，其七切面獲取率在84.6%～99%之間。診斷敏感性為63.2%、特異性為99.9%。Li等[9]使用Yagel五個切面，診斷CHD的敏感性為93.75%，特異性為99.6%。結(jié)合本研究中所得到的高切面獲取率和低檢查時間，我們認為，使用Yagel五切面法檢查胎兒心臟，并未明顯降低診斷敏感性與特異性，但檢查時間明顯縮短，從15～30 min縮短為3～5 min。

3.3 Yagel式快速篩查與系統(tǒng)超聲心動圖檢查的關系 國內(nèi)[9-10]的研究表明，Yagel式胎兒心臟快速篩查法并不會明顯降低篩查的敏感性和特異性，由于基層單位面臨儀器設備較差，門診量大，不可能象專業(yè)性大型醫(yī)院那樣進行詳細的胎兒心臟篩查。依筆者所見，基層醫(yī)院進行胎兒心臟快速篩查的主要目的在判斷胎兒心臟有無異常，如正常則可繼續(xù)妊娠，如果在Yagel快速篩查切面中顯示不正常，則需進一步進行系統(tǒng)的超聲心動圖檢查，當然，也不排除部分設備、技術條件好的基層醫(yī)院開展系統(tǒng)的胎兒超聲心動圖檢查。

本研究中，Yagel五個切面的獲取率中胎兒腹部橫切面顯示率為100%，四腔心切面顯示率為99.8%，左心室流出道切面顯示率為97.6%，右心室流出道切面顯示率為96.2%，三血管氣管切面顯示率為95.2%。檢查時間平均為（3.1±0.7）min，綜合文獻報道，其診斷敏感性達到90.8%～93.75%[9-10]，特異性達到99.6%～100%。因此筆者認為，Yagel式胎兒超聲心動圖檢查操作簡單、切面易獲取、易掌握，適于基層醫(yī)院超聲科或產(chǎn)科醫(yī)師使用，而且也不會因為檢查時間縮短，檢查切面減少而降低其對CHD診斷的敏感性和特異性。在全面熟悉Yagel式胎兒心臟超聲檢查的基本切面的操作方法和圖像識別技術的前提下，在基層醫(yī)院進行胎兒心臟超聲的Yagel式快速篩查，既可以提高檢查的敏感性，又簡化了檢查過程，縮短了檢查時間，并減少了嚴重CHD患兒的出生率，達到優(yōu)生優(yōu)育，節(jié)約大量社會資源的目的。因此，Yagel式胎兒超聲心動圖檢查可作為基層醫(yī)療單位開展胎兒心臟超聲檢查的規(guī)范方法之一。

[1]American Institute of Ultrasound in Medicine Clinical Standards Committee.AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography[J].Ultrasound Med,2011,30(1)：127-136.

[2]古琳若,馬 洪,肖麗達,等.超聲心動圖篩查胎兒先天性心臟病的臨床研究[J].海南醫(yī)學,2007,18(10)：32-33.

[3]Yagel S,Cohen SM,Achion R.Examination of the fetal heart by five short axis views a proposed screening method for comprehensive cardiac evaluation[J].Ultrasound Obster Gynecol,2001,17：367.

[4]李勝利,文華軒.胎兒超聲斷層解剖模式圖設計與應用：四腔心切面與上腹部橫切面聯(lián)合判斷胎兒心臟位置異常[J].中華醫(yī)學超聲雜志（電子版）,2009,6(6)：989-1000.

[5]任蕓蕓,李笑天,嚴英榴,等.胎兒先天性心臟病產(chǎn)前超聲篩查診斷模式的評價[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008,43(8)：589-592.

[6]周啟昌,范 平,彭清海,等.產(chǎn)前超聲篩選胎兒中晚期心臟病的臨床研究[J].中華超聲影像學雜志,2006,15(12)：914-917.

[7]常紅梅,鄧學東,斯蓉華,等.胎兒心臟超聲篩查在先天性心臟病檢測中的應用[J].中國醫(yī)學影像技術,2008,24(7)：1099-1101.

[8]徐 燕,胡婭莉,茹 彤,等.七切面聯(lián)合篩查法在孕中晚期胎兒先天性心臟病檢查中的應用價值[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,5：377-379.

[9]Li Hui,Wei Jun,Ma Ying.Prenatal diagnosis of congenital fetal heart abnormalities and clinical analysis[J].Journal of Zhejiang University Science(Life Science),2005,9：903-906.

[10]孫美玉,李 輝,關云萍,等.應用Yagel式快速心臟檢查法產(chǎn)前篩查先心病的價值研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2010,7：98-99.