湯躍武，良 志，毛良平

（重慶三峽中心醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 404000）

肺心病是呼吸科的常見病，在我國發(fā)病率比較高。難治性肺心病心衰是指常規(guī)藥物治療效果不好的肺心病所致的右心功能衰竭。近年我們使用連續(xù)性血液凈化治療難治性肺心病心衰，發(fā)現(xiàn)效果較好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年4月在我院住院治療的肺心病心衰患者，使用常規(guī)藥物治療3 d無效后確診為難治性肺心病心衰，共計(jì)46例，年齡45～86歲，平均56.2歲。男29例，女17例。原發(fā)病為慢支炎34例，支氣管哮喘6例，肺結(jié)核4例，支氣管擴(kuò)張2例。根據(jù)患者及其家屬自愿，選擇連續(xù)性血液凈化治療者21例為治療組，拒絕連續(xù)性血液凈化治療者25例為對照組。

1.2 方法 對照組患者繼續(xù)使用藥物治療，治療組患者在原治療方案基層上加用連續(xù)性血液濾過(CVVH)治療。根據(jù)患者病情使用24～72 h。使用頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置入雙腔靜脈導(dǎo)管為血管通路。采用德國Braun ACCURA Diaport CRRT儀，德國Fresenius AV600聚砜膜血濾器，膜面積1.4 m2。置換液采用Port配方，根據(jù)患者電解質(zhì)適當(dāng)調(diào)整，采用前稀釋方式行50～80 ml/(kg·h)輸入。治療時血流量控制在150～200 ml/min。通常采用低分子肝素抗凝，對有出血傾向或活動性出血患者采用無肝素透析。

1.3 觀察指標(biāo) 開始治療前，所有患者進(jìn)行詳細(xì)體檢，對頸靜脈怒張、肝瘀血、雙下肢水腫情況做詳細(xì)記錄。對所有患者進(jìn)行心臟彩色多普勒檢查。對治療組患者在治療后1 d、3 d、7 d重復(fù)上述檢查。

1.4 療效判定 根據(jù)治療組癥狀體征變化，臨床判定標(biāo)準(zhǔn)：心悸、氣促明顯緩解，水腫消退，心功能好轉(zhuǎn)2級及以上為顯效；心悸、氣促緩解,心功能好轉(zhuǎn)1級為有效；心悸、氣促無明顯好轉(zhuǎn)，水腫無消退,心功能無改善為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，樣本均數(shù)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組死亡率比較 對照組7 d后死亡14例，死亡率為56.0%，治療組死亡5例，死亡率為23.8%，兩組比較，P＜0.05，治療組死亡率明顯低于對照組。

2.2 治療組在治療前后不同時段各項(xiàng)檢查指標(biāo)的變化比較 見表1。

表1 治療組在治療前后不同時段各項(xiàng)檢查指標(biāo)的變化比較(±s，mm)

表1 治療組在治療前后不同時段各項(xiàng)檢查指標(biāo)的變化比較(±s，mm)

注：治療后1 d和治療前比較，1P均＜0.05；治療后3 d和治療后1 d比較，2P均＜0.05；治療后7 d和治療后3 d比較，3P均＞0.05。RA：右房內(nèi)徑，RV：右室內(nèi)徑，RVAW：右室前壁厚度。

臨床判斷時間RA RV RVAW Tei指數(shù)治療前治療后1 d治療后3 d治療后7 d有效顯效顯效53.1±6.9 42.0±4.51 36.5±5.22 35.9±6.23 35.4±8.1 25.6±6.71 19.5±3.32 19.1±5.43 8.12±2.6 6.5±1.91 5.0±3.22 4.9±2.73 0.78±0.21 0.60±0.111 0.54±0.082 0.51±0.053

3 討論

根據(jù)我院資料，選擇連續(xù)性血液凈化治療的患者7 d后死亡率遠(yuǎn)低于對照組，兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)了連續(xù)性血液凈化治療難治性肺心病的有效性。在比較治療組患者不同時段的治療效果中，我們?yōu)楸苊庵饔^判斷的誤差和便于比較，在臨床療效判斷基礎(chǔ)上，還采用了彩色多普勒檢查結(jié)果作為判斷療效的客觀依據(jù)。據(jù)我們觀察，治療組患者癥狀體征及各項(xiàng)檢查指標(biāo)在接受連續(xù)性血液凈化治療后1 d即開始出現(xiàn)顯著變化，治療后3 d變化更明顯，治療后7 d與治療后3 d的各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述資料反映出治療組患者在接受連續(xù)性血液凈化治療后1 d即開始有效，3 d后患者病情開始趨向穩(wěn)定，提示了連續(xù)性血液凈化治療難治性肺心病中，其治療效果并不隨治療時間無限提高，可待病情穩(wěn)定后逐漸停止使用。

連續(xù)性血液凈化是各種緩慢、持續(xù)性血液凈化方法的總稱。連續(xù)性靜脈血液濾過具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、清除炎癥介質(zhì)、有利于改善組織氧代謝、保持水電解質(zhì)和酸堿平衡、提供充分的營養(yǎng)支持等作用。近20年來，連續(xù)性血液凈化逐步應(yīng)用于各種危重癥搶救，成為臨床危急重癥的重要救治手段。最新歐洲及我國慢性心衰治療指南均推薦連續(xù)性血液凈化治療難治性心衰。我國慢性阻塞性肺病發(fā)病率極高，最后都會出現(xiàn)呼吸衰竭和肺心病。在慢性肺心病急性加重常規(guī)藥物治療中，抗炎及對癥支持治療中的補(bǔ)液需求和糾正心衰時需要嚴(yán)格限制補(bǔ)液量存在一定矛盾，從而使治療十分棘手。通常治療心衰需要使用利尿劑和強(qiáng)心劑。慢性肺心病急性加重時往往合并腎功能衰竭和電解質(zhì)紊亂，利尿劑使用受限且效果并不理想。目前使用最多的強(qiáng)心劑是洋地黃制劑，在合并嚴(yán)重的水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)的情況下很容易出現(xiàn)洋地黃中毒，通常使用的是速效或短效制劑，而且要求使用劑量減半，其糾正心衰的效果也大打折扣。連續(xù)性血液凈化緩慢、持續(xù)、平穩(wěn)、可靠有效地除水分，可減輕患者心臟前后負(fù)荷、容量，增加射血分?jǐn)?shù)，改善心功能，同時減輕腎間質(zhì)水腫，增加腎血流量，改善腎功能[1]；可以迅速糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使心功能衰竭得到糾正[2]；可以清除炎性介質(zhì)、中分子物質(zhì)和氧自由基[3]；可以使患者治療中不受輸液量的限制,為使用藥物治療和靜脈高營養(yǎng)治療提供可能性,從而起到主要治療和基礎(chǔ)治療的雙重作用。

我院的臨床工作顯示連續(xù)性血液凈化治療可以顯著提高肺心病患者的搶救成功率，延長患者生命。近年報道連續(xù)性血液凈化治療頑固性心衰的文章比較多，但其多是針對各種疾病引起的左心衰，偶爾有合并報告肺心病的。我院的工作則只是選擇以肺心病為代表的右心衰進(jìn)行。通過我院的工作，可以印證連續(xù)性血液凈化治療頑固性肺心病為代表的右心衰是可靠、有效的。隨著我國醫(yī)療保障體制的完善，有條件采用連續(xù)性血液凈化治療頑固性肺心病的患者會越來越多。近年我國許多基層醫(yī)院也已經(jīng)可以開展血液凈化治療，這項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)在基層醫(yī)院也可以逐漸推廣，從而創(chuàng)造顯著的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[1]Mileto G,Pitrone F,Princi P,et al.Treatment of refractory heart fail 2ure with diferent dialysis technics[J].Recenti Prog Med,1996,87(2)：62-701.

[2]Ragazzoni E,Sacco A,Cunmo S,et al.Heart failure resi st ant to drug therapy：Nephrologic approach[J].Minerva U rol Nefrol,1998,50(2)：133-138.

[3]任新生.床旁血液凈化在危重病中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,2(12)：140-141.