李 暉，梁 發(fā)，羅 林

（北流市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 北流 537400）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是目前治療上尿路結(jié)石的常用方法，其安全性和療效得到患者的認(rèn)可，但是也存在一些并發(fā)癥。發(fā)熱是PCNL術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)25.8%～39.8%[1-4]。既往文獻(xiàn)報(bào)道有1%的患者會(huì)發(fā)生敗血癥性休克，這些患者的死亡率高達(dá)80%[5-6]。因此我們有必要重視PCNL術(shù)后的發(fā)熱。本研究通過(guò)對(duì)PCNL術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱的相關(guān)因素進(jìn)行分析，了解該并發(fā)癥發(fā)生的原因和相關(guān)危險(xiǎn)因素從而采取對(duì)應(yīng)的預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將在我院行PCNL術(shù)的110例患者納入研究，男73例，女37例，年齡平均(48.36±15.81)歲。所有患者術(shù)前均行尿路平片(KLJB)、靜脈腎盂造影(IVL)、B超、CT及逆行腎盂造影等檢查確診為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，并確定結(jié)石的大小、位置、積水程度以及腎臟功能。此外，所有患者均為首次接受建立經(jīng)皮腎通道的手術(shù)。所有患者排除腫瘤、血液病、糖尿病、多囊腎、腎功能衰竭、心功能衰竭，各種原因而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、接受二次PCNL術(shù)、術(shù)前有發(fā)熱癥狀并服用了抗生素治療等情況。根據(jù)術(shù)后有無(wú)發(fā)熱(體溫＞38℃為發(fā)熱)將患者分為發(fā)熱組和無(wú)發(fā)熱組。其中發(fā)熱組39例，男25例，女14例，年齡平均(49.06±13.56)歲；無(wú)發(fā)熱組71例，男48例，女23例，平均(47.06±16.28)歲。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 手術(shù)均在腰麻與連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，先取截石位，通過(guò)輸尿管鏡直視下，常規(guī)逆行患側(cè)輸尿管插管至腎盂，留置F5輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管，將輸尿管導(dǎo)管與導(dǎo)尿管妥善固定后，采用俯臥位患側(cè)墊高，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)B超引導(dǎo)定位，在11肋間或12肋下、肩腳下角線至腋后線范圍，B超引導(dǎo)下經(jīng)腎乳頭穿刺目標(biāo)腎盞建立16 Fr的手術(shù)通道，進(jìn)入腎鏡，行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石，功率40～80 W。術(shù)后常規(guī)放置雙豬尾狀內(nèi)引流管和腎造瘺管。灌注液為0.9%NaCI溶液。術(shù)中經(jīng)灌注泵控制流速在220～300 ml/min灌入腎內(nèi)。

1.2.2 資料收集 詳細(xì)記錄每一位研究對(duì)象的年齡、性別、術(shù)前生化指標(biāo)(肌酐)、尿培養(yǎng)病原學(xué)檢查、結(jié)石表面積和形狀；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和灌注量、有無(wú)腎盂積膿術(shù)后中心靜脈壓、術(shù)后有無(wú)發(fā)熱以及發(fā)熱的程度、用藥情況等。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 110例接受PCNL術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)熱患者39例，無(wú)發(fā)熱患者71例，組間分別進(jìn)行單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示結(jié)石大小、是否鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、灌注液量、腎盂腎盞擴(kuò)張、術(shù)后中心靜脈壓等因素在發(fā)熱組和無(wú)發(fā)熱組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。年齡、性別、肌酐、尿培養(yǎng)、腎盂積膿等因素在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析 將全部單因素指標(biāo)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Logistic回歸分析，二分類變量中發(fā)熱為0，無(wú)發(fā)熱為1。結(jié)果從中得出結(jié)石大小、是否鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎盂腎盞擴(kuò)張、術(shù)后中心靜脈壓等因素是接受PCNL術(shù)患者術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的單因素分析(±s，例)

表1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的單因素分析(±s，例)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

變量 發(fā)熱組(n=39)無(wú)發(fā)熱組(n=71)t值或χ2值P值年齡(歲)性別49.06±13.5647.06±16.281.540.35男女25 14 48 23 0.138 0.710尿培養(yǎng)陽(yáng)性陰性肌酐(mmol/mL)結(jié)石表面積(mm2)結(jié)石形狀鹿形結(jié)石非鹿形結(jié)石手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量＞500 ml＜500 ml灌注液量＞30 L＜30 L腎盂積膿11 18 99.8±56.7 856.7±412.5 34 37 102.3±61.5 643.2±311.7 0.825 0.364 0.934 5.93 0.756 0.026 19 20 132.8±25.7 11 60 96.3±30.7 6.340 0.012 6.23 0.018 15 24 13 58 4.607 0.032 20 19 15 56 10.551 0.001有無(wú)8 0.934 0.334術(shù)后中心靜脈壓(cmH2O)31 13.7±2.09 10 61 10.9±1.34 3.45 0.042

表2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

結(jié)石是細(xì)菌的良好載體，正常的腎盂黏膜對(duì)于細(xì)菌的入侵是一種良好的屏障。但是在PCNL術(shù)的碎石過(guò)程中，手術(shù)操作和結(jié)石的碎片可以對(duì)腎盂黏膜造成一定的損傷。當(dāng)腎盂黏膜損傷后防御細(xì)菌的能力隨之而下降，感染性結(jié)石粉碎后，細(xì)菌及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素和外毒素將會(huì)隨著高壓灌注液逆流入血液。事實(shí)上，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率要低于腎盂穿刺尿液和結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率[1]。本組資料中，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率在兩組患者中并無(wú)差異可能與此有關(guān)。因此在實(shí)際臨床工作中，中段尿培養(yǎng)在術(shù)后尿路感染的預(yù)測(cè)中的作用并不大，圍手術(shù)期有采用抗生素預(yù)防性用藥的必要。

單因素結(jié)果分析均顯示了結(jié)石的大小和形狀在兩組患者之間存在差異。通常鹿角形結(jié)石和體積較大的結(jié)石在經(jīng)過(guò)微通道碎石的難度要大，可能需要建立多個(gè)微通道，手術(shù)時(shí)間也會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)，大量出血的可能性會(huì)增加。此外有學(xué)者認(rèn)為較大的結(jié)石合并感染的可能性較大[1]。本組資料中，單因素和多因素結(jié)果分析均顯示手術(shù)時(shí)間和出血量均是術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素。在遇到復(fù)雜性的結(jié)石的情況下，術(shù)前我們需要謹(jǐn)慎考慮制定手術(shù)方案。除了那些老年慢性疾病的患者和存在腎盂腎盞擴(kuò)張的患者，我們推薦單通道的手術(shù)，這樣安全性更高，分次手術(shù)可以縮短單次手術(shù)的時(shí)間。對(duì)于復(fù)雜的結(jié)石，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)大量出血，可以考慮行二期手術(shù)。

PCNL術(shù)中由于要保持術(shù)野清晰，加快碎石的排出和提高手術(shù)的效率，需要使用大量的灌注液。當(dāng)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，使用的灌注液量增加，將會(huì)導(dǎo)致大量灌注液的吸收。有研究證實(shí)PCNL術(shù)中液體吸收的量與灌注時(shí)間呈正相關(guān)[7]。隨著碎石過(guò)程造成的腎盂黏膜損傷，灌注液容易經(jīng)過(guò)腎盂逆流入血液，細(xì)菌和內(nèi)毒素都可以從此途徑逆流入血液，灌注時(shí)間越長(zhǎng)，進(jìn)入血液的此類物質(zhì)越多，術(shù)后感染的可能性就會(huì)很大。特別是對(duì)于那些血管嚴(yán)重被損傷，術(shù)中大量出血的患者，我們要果斷停止手術(shù)，留置腎造瘺管并夾閉止血，留待l周后再行碎石，而不要因?yàn)槌鲅曇安磺逦?，加大灌注壓力，?qiáng)行碎石，人為增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示發(fā)熱組患者術(shù)后中心靜脈壓明顯高于無(wú)發(fā)熱組患者，說(shuō)明發(fā)熱組患者灌注液吸收量要更大一些，這與任明華等[8]報(bào)道的研究結(jié)果一致。此外，多因素分析結(jié)果也顯示了中心靜脈壓的升高是術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素之一。從根本上來(lái)說(shuō)，我們需要控制灌注液的使用量，灌注液量增大也有增加循環(huán)負(fù)荷的危險(xiǎn)。特別是對(duì)于那些年老體弱，心肺功能較差的患者，我們更需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，控制灌注液量和手術(shù)時(shí)間。

總的來(lái)說(shuō)本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小、是否鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后中心靜脈壓等因素是接受PCNL術(shù)患者術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于具有這些高危因素的患者我們?cè)谂R床中應(yīng)加以重視，并采取對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施減少術(shù)后感染的可能性，例如是控制手術(shù)時(shí)間，減少灌注液的量，大量出血患者應(yīng)行二期手術(shù)，復(fù)雜性結(jié)石需制定嚴(yán)密的手術(shù)方案等。

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