李 暉，梁 發(fā)，羅 林

（北流市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 北流 537400）

經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)是目前治療上尿路結石的常用方法，其安全性和療效得到患者的認可，但是也存在一些并發(fā)癥。發(fā)熱是PCNL術后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達25.8%～39.8%[1-4]。既往文獻報道有1%的患者會發(fā)生敗血癥性休克，這些患者的死亡率高達80%[5-6]。因此我們有必要重視PCNL術后的發(fā)熱。本研究通過對PCNL術后患者出現(xiàn)發(fā)熱的相關因素進行分析，了解該并發(fā)癥發(fā)生的原因和相關危險因素從而采取對應的預防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將在我院行PCNL術的110例患者納入研究，男73例，女37例，年齡平均(48.36±15.81)歲。所有患者術前均行尿路平片(KLJB)、靜脈腎盂造影(IVL)、B超、CT及逆行腎盂造影等檢查確診為腎結石或輸尿管上段結石，并確定結石的大小、位置、積水程度以及腎臟功能。此外，所有患者均為首次接受建立經(jīng)皮腎通道的手術。所有患者排除腫瘤、血液病、糖尿病、多囊腎、腎功能衰竭、心功能衰竭，各種原因而中轉開放手術、接受二次PCNL術、術前有發(fā)熱癥狀并服用了抗生素治療等情況。根據(jù)術后有無發(fā)熱(體溫＞38℃為發(fā)熱)將患者分為發(fā)熱組和無發(fā)熱組。其中發(fā)熱組39例，男25例，女14例，年齡平均(49.06±13.56)歲；無發(fā)熱組71例，男48例，女23例，平均(47.06±16.28)歲。

1.2 實驗方法

1.2.1 經(jīng)皮腎鏡取石術 手術均在腰麻與連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉下進行，先取截石位，通過輸尿管鏡直視下，常規(guī)逆行患側輸尿管插管至腎盂，留置F5輸尿管導管，留置導尿管，將輸尿管導管與導尿管妥善固定后，采用俯臥位患側墊高，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)B超引導定位，在11肋間或12肋下、肩腳下角線至腋后線范圍，B超引導下經(jīng)腎乳頭穿刺目標腎盞建立16 Fr的手術通道，進入腎鏡，行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石，功率40～80 W。術后常規(guī)放置雙豬尾狀內(nèi)引流管和腎造瘺管。灌注液為0.9%NaCI溶液。術中經(jīng)灌注泵控制流速在220～300 ml/min灌入腎內(nèi)。

1.2.2 資料收集 詳細記錄每一位研究對象的年齡、性別、術前生化指標(肌酐)、尿培養(yǎng)病原學檢查、結石表面積和形狀；手術時間、術中出血量和灌注量、有無腎盂積膿術后中心靜脈壓、術后有無發(fā)熱以及發(fā)熱的程度、用藥情況等。

2 結果

2.1 單因素分析 110例接受PCNL術的患者，術后發(fā)熱患者39例，無發(fā)熱患者71例，組間分別進行單因素分析。單因素分析結果顯示結石大小、是否鹿角形結石、手術時間、術中出血量、灌注液量、腎盂腎盞擴張、術后中心靜脈壓等因素在發(fā)熱組和無發(fā)熱組之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。年齡、性別、肌酐、尿培養(yǎng)、腎盂積膿等因素在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 多因素分析 將全部單因素指標應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行Logistic回歸分析，二分類變量中發(fā)熱為0，無發(fā)熱為1。結果從中得出結石大小、是否鹿角形結石、手術時間、術中出血量、腎盂腎盞擴張、術后中心靜脈壓等因素是接受PCNL術患者術后發(fā)熱的獨立危險因素，見表2。

表1 經(jīng)皮腎鏡取石術患者的單因素分析(±s，例)

表1 經(jīng)皮腎鏡取石術患者的單因素分析(±s，例)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

變量 發(fā)熱組(n=39)無發(fā)熱組(n=71)t值或χ2值P值年齡(歲)性別49.06±13.5647.06±16.281.540.35男女25 14 48 23 0.138 0.710尿培養(yǎng)陽性陰性肌酐(mmol/mL)結石表面積(mm2)結石形狀鹿形結石非鹿形結石手術時間(min)術中出血量＞500 ml＜500 ml灌注液量＞30 L＜30 L腎盂積膿11 18 99.8±56.7 856.7±412.5 34 37 102.3±61.5 643.2±311.7 0.825 0.364 0.934 5.93 0.756 0.026 19 20 132.8±25.7 11 60 96.3±30.7 6.340 0.012 6.23 0.018 15 24 13 58 4.607 0.032 20 19 15 56 10.551 0.001有無8 0.934 0.334術后中心靜脈壓(cmH2O)31 13.7±2.09 10 61 10.9±1.34 3.45 0.042

表2 經(jīng)皮腎鏡取石術后發(fā)熱的相關因素的Logistic回歸分析

3 討 論

結石是細菌的良好載體，正常的腎盂黏膜對于細菌的入侵是一種良好的屏障。但是在PCNL術的碎石過程中，手術操作和結石的碎片可以對腎盂黏膜造成一定的損傷。當腎盂黏膜損傷后防御細菌的能力隨之而下降，感染性結石粉碎后，細菌及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素和外毒素將會隨著高壓灌注液逆流入血液。事實上，中段尿細菌培養(yǎng)陽性率要低于腎盂穿刺尿液和結石細菌培養(yǎng)的陽性率[1]。本組資料中，中段尿細菌培養(yǎng)陽性率在兩組患者中并無差異可能與此有關。因此在實際臨床工作中，中段尿培養(yǎng)在術后尿路感染的預測中的作用并不大，圍手術期有采用抗生素預防性用藥的必要。

單因素結果分析均顯示了結石的大小和形狀在兩組患者之間存在差異。通常鹿角形結石和體積較大的結石在經(jīng)過微通道碎石的難度要大，可能需要建立多個微通道，手術時間也會相對延長，大量出血的可能性會增加。此外有學者認為較大的結石合并感染的可能性較大[1]。本組資料中，單因素和多因素結果分析均顯示手術時間和出血量均是術后發(fā)熱的相關因素。在遇到復雜性的結石的情況下，術前我們需要謹慎考慮制定手術方案。除了那些老年慢性疾病的患者和存在腎盂腎盞擴張的患者，我們推薦單通道的手術，這樣安全性更高，分次手術可以縮短單次手術的時間。對于復雜的結石，當術中出現(xiàn)大量出血，可以考慮行二期手術。

PCNL術中由于要保持術野清晰，加快碎石的排出和提高手術的效率，需要使用大量的灌注液。當手術時間延長，使用的灌注液量增加，將會導致大量灌注液的吸收。有研究證實PCNL術中液體吸收的量與灌注時間呈正相關[7]。隨著碎石過程造成的腎盂黏膜損傷，灌注液容易經(jīng)過腎盂逆流入血液，細菌和內(nèi)毒素都可以從此途徑逆流入血液，灌注時間越長，進入血液的此類物質(zhì)越多，術后感染的可能性就會很大。特別是對于那些血管嚴重被損傷，術中大量出血的患者，我們要果斷停止手術，留置腎造瘺管并夾閉止血，留待l周后再行碎石，而不要因為出血視野不清晰，加大灌注壓力，強行碎石，人為增加手術的風險。

本研究結果顯示發(fā)熱組患者術后中心靜脈壓明顯高于無發(fā)熱組患者，說明發(fā)熱組患者灌注液吸收量要更大一些，這與任明華等[8]報道的研究結果一致。此外，多因素分析結果也顯示了中心靜脈壓的升高是術后發(fā)熱的危險因素之一。從根本上來說，我們需要控制灌注液的使用量，灌注液量增大也有增加循環(huán)負荷的危險。特別是對于那些年老體弱，心肺功能較差的患者，我們更需要嚴密監(jiān)測，控制灌注液量和手術時間。

總的來說本研究發(fā)現(xiàn)結石大小、是否鹿角形結石、手術時間、術中出血量、術后中心靜脈壓等因素是接受PCNL術患者術后發(fā)熱的獨立危險因素。對于具有這些高危因素的患者我們在臨床中應加以重視，并采取對應的預防措施減少術后感染的可能性，例如是控制手術時間，減少灌注液的量，大量出血患者應行二期手術，復雜性結石需制定嚴密的手術方案等。

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