詹 師

(文昌市人民醫(yī)院，海南 文昌 571300)

上消化道出血是肝硬化最危急也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，近年來病死率已由30%～70%下降到10%～15%，但其依然是臨床最常見的急癥之一[1]。本文探討奧美拉唑聯(lián)合小劑量垂體后葉素及硝酸甘油治療肝硬化合并上消化道出血的方法及效果，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2010年2月至2011年2月收治入院的60例肝硬化合并上消化道出血患者(均符合全國傳染病寄生蟲病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn))隨機(jī)分為兩組。對照組30例，行內(nèi)科常規(guī)治療；實(shí)驗(yàn)組30例，在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行奧美拉唑聯(lián)合小劑量垂體后葉素及硝酸甘油治療。兩組患者在性別、年齡、病程及嚴(yán)重程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有較高的可比性。

1.2 治療方法 對照組行內(nèi)科常規(guī)治療：若出現(xiàn)休克者，應(yīng)先行抗休克、擴(kuò)充血容量等治療。其余包括臥床休息、保持安靜、禁食、持續(xù)呼吸道通暢、吸氧、去甲腎上腺素與凝血酶加入100 ml 0.9%氯化鈉中交替口服、防止感染，如無效則采取手術(shù)等其他措施。實(shí)驗(yàn)組在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行奧美拉唑聯(lián)合小劑量垂體后葉素及硝酸甘油治療：即靜脈滴注200 ml 0.9%氯化鈉溶液+40 mg奧美拉唑，每12 h 1次。靜脈滴注400 ml 5%葡萄糖+5 mg硝酸甘油+30 U垂體后葉素(滴速0.06～0.1 U/min)，若活動(dòng)性出血停止則滴注減半，持續(xù)至72 h。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪1～3個(gè)月，對所有患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBLL)等肝功指標(biāo)變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，評分?jǐn)?shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，定量資料用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性測試，定性資料用χ2檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P≤0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后白細(xì)胞、血小板變化對比 隨訪期間兩組內(nèi)比較，治療后患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組間比較，實(shí)驗(yàn)組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后白細(xì)胞、血小板變化比較(×109/L，±s)

表1 兩組患者治療后白細(xì)胞、血小板變化比較(×109/L，±s)

注：治療后患者兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于治療前，*P＜0.05；實(shí)驗(yàn)組患者的兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，#P＜0.05。

指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組治療前 治療后對照組治療前 治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)2.89±1.22 48.89±10.38 6.57±1.27*#119.2±16.59*#2.91±1.17 48.73±10.65 5.41±1.18*103.71±15.73*

2.2 兩組患者治療后代謝指標(biāo)變化比較 隨訪期間兩組內(nèi)比較，治療后患者的ALT，ALB，TBLL等肝功指標(biāo)變化均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組間比較，實(shí)驗(yàn)組患者的上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后代謝指標(biāo)變化比較(±s)

表2 兩組患者治療后代謝指標(biāo)變化比較(±s)

注：治療后患者三項(xiàng)指標(biāo)變化均優(yōu)于治療前，*P＜0.05；實(shí)驗(yàn)組患者的三項(xiàng)指標(biāo)變化均優(yōu)于對照組，#P＜0.05。

指標(biāo)治療后實(shí)驗(yàn)組治療前 治療后對照組治療前50.5±11.3*35.9±11.4*28.1±8.1*ALT(U/L)ALB(g/L)TBLL(μmol/L)90.7±15.2 35.0±11.2 28.9±8.6 38.1±10.1*#37.5±11.5*#26.3±7.9*#90.1±15.1 35.1±10.9 28.8±8.3

3 討論

3.1 肝硬化合并上消化道出血的臨床特點(diǎn)及治療方案選擇 上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，常誘發(fā)肝性腦病或引起失血性休克，病死率高。食管胃靜脈曲張(EGV)破裂壓迫止血中三腔二囊管療效顯著，但存在氣囊放氣后再出血率高，且壓迫時(shí)間長，患者痛苦大，容易誘發(fā)如吸人或穿孔性肺炎、食管潰瘍等并發(fā)癥[2]。因此，該方法目前僅作為一項(xiàng)臨時(shí)急救措施。據(jù)最新文獻(xiàn)報(bào)道，對于上消化道出血的一線首選治療是介人內(nèi)鏡治療，但其對醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生技術(shù)水平要求較高。因此在廣大基層醫(yī)院，由于各方面原因，內(nèi)科藥物治療仍是首選的方法。而常規(guī)內(nèi)科治療，如休息、吸氧等一般處理，擴(kuò)充血容量，抑制出血反應(yīng)的去甲腎上腺素與凝血酶等雖是臨床必需的治療措施，但其在徹底和有效治療該病的療效上，還有所欠缺[3]。

3.2 聯(lián)合用藥的機(jī)制和優(yōu)勢分析 本組研究中隨訪期間兩組內(nèi)比較，治療后患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、ALT、ALB、TBLL等肝功指標(biāo)變化均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明內(nèi)科常規(guī)治療仍然起到了一定積極和必需的作用；但兩組間比較，實(shí)驗(yàn)組患者的上述各項(xiàng)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，恰好證明了聯(lián)合用藥治療肝硬化合并上消化道出血的療效顯著，且其還具有不良反應(yīng)較少而輕、經(jīng)濟(jì)、簡單的特點(diǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4]。筆者認(rèn)為其機(jī)制在于：奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，能夠持久性抑制胃酸分泌，使攻擊因子的作用減輕，黏膜血液供應(yīng)改善，相應(yīng)的的防御功能增加；維持pH＜6，使出血部位酸性環(huán)境改善，高酸液體侵蝕病變部的路徑被阻斷，充分發(fā)揮血小板作用而使血栓易于凝集，從而達(dá)到止血目的。而垂體后葉素是一種作用于全身的收縮血管藥，其可降低門靜脈壓力和血流，但由于其需0.2～0.4 U/min的較大劑量才能發(fā)揮止血作用，且對內(nèi)臟血管收縮的選擇性較差，用藥過程中患者可能會(huì)出現(xiàn)心悸、胸痛等不良發(fā)應(yīng)，其臨床應(yīng)用受限[5]。硝酸甘油因直接靶向作用于血管平滑肌，有較強(qiáng)的擴(kuò)靜脈作用，若與垂體后葉素聯(lián)用則可降低垂體后葉素升高的門靜脈壓力；同時(shí)硝酸甘油還能使心臟后負(fù)荷降低，冠脈血流量增加，使垂體后葉素在心血管方面的副作用得到逆轉(zhuǎn)，并對垂體后葉素收縮內(nèi)臟血管具有促進(jìn)作用，使食管胃底靜脈曲張破裂出血得到更有效地控制[6]。

總而言之，早期對肝硬化合并上消化道出血患者在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行奧美拉唑聯(lián)合小劑量垂體后葉素及硝酸甘油治療，是提高患者白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)的重要方法，可有效改善患者的ALT、ALB、TBLL等肝功指標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在臨床治療中推廣使用。

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