張艷娟，陳玉清，孫淑芳

(天津市薊縣人民醫(yī)院，天津 301900)

通過對處方用藥進(jìn)行調(diào)查分析，可以了解臨床用藥情況和促進(jìn)臨床合理用藥?！短幏焦芾磙k法》第44條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價表，登記并通報不合理處方，對不合理處方及時予以干預(yù)[1]。”為促進(jìn)合理用藥水平，現(xiàn)對本院門診處方進(jìn)行抽查分析。

1 資料與方法

資料來源本院2010年1—3月門診處方6 293張，由本院臨床藥學(xué)室每周1次抽查門診全天處方，根據(jù)《處方管理辦法》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2005版)、《新編藥物學(xué)》(第16版)以及藥品說明書等相關(guān)參考文獻(xiàn)為依據(jù)，對處方中的問題進(jìn)行分類統(tǒng)計。

2 結(jié)果

抽查的6 293張?zhí)幏街?，不合理處?11張，占抽查處方的4.94%，存在的主要問題見表1。各個科室用藥情況各不相同，處方存在問題也不盡相同，見表2。根據(jù)各個科室存在的問題，臨床藥學(xué)室對重點(diǎn)科室進(jìn)行信息反饋，及時與臨床溝通，以促進(jìn)本院合理用藥水平。

表1 不合理處方分類統(tǒng)計表

表2 各科室不合格處方分布情況

3 分析

3.1用法用量不準(zhǔn)確 本次處方調(diào)查中，主要存在問題是用法用量不準(zhǔn)確，共計164張，其原因是醫(yī)師對藥品的規(guī)格劑型及藥動學(xué)等沒有完全掌握，具體實例如下：①診斷為肺炎，處方為：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉4 g，1次/d，靜脈滴注，連用3 d，頭孢菌素類等大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素，均屬于時間依賴性抗菌藥物，此類藥物無抗菌后效應(yīng)(PAE)，抗菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時間，用藥原則一般3～4個半衰期給藥1次，每日用量分多次使用，如果1次/d使用，不僅達(dá)不到良好的殺菌效果，反而易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，故頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，成人1 d劑量應(yīng)每12 h靜脈滴注1次。②診斷為高血脂，處方為：辛伐他汀片20 mg/次，2次/d，口服。辛伐他汀片等他汀類降脂藥，只需每晚服用1次，因此類藥物是通過抑制膽固醇合成的限速酶羥甲戊二酰輔酶A(HMG-CoA)而發(fā)揮其降脂作用，該酶在夜間的活性高，故宜晚上服用。③診斷為左踝骨扭傷，處方為：傷科活血酊250 ml外用。傷科活血酊是由多種中草藥組成，其中生草烏、生川烏、雪上一枝蒿有毒，說明書中明確規(guī)定：外用適量，涂擦患處,每日最大劑量不超過20 ml，連續(xù)用藥不得超過2周。④診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，處方為：美洛昔康分散片7.5 mg/次，2次/d，口服。美洛昔康分散片說明書寫明成人口服常用量：骨性關(guān)節(jié)炎，7.5～15 mg/d，1次/d；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，15 mg/次，1次/d。美洛昔康的半衰期為t1/220 h，只需1次/d即可，本處方增加了服藥次數(shù)，藥效不但不會增加反而會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率(如：胃潰瘍、胃出血、腹痛、腹瀉等)。

3.2臨床診斷與用藥不符 本次處方調(diào)查中，診斷與用藥不符的共72張，具體實例為：①診斷為胃炎、骨質(zhì)增生，處方為：硝苯地平片10 mg，3次/d，口服。胃炎、骨質(zhì)增生應(yīng)開具相應(yīng)的藥物，用硝苯地平無意義。②診斷為慢性胃炎，處方為：骨化三醇膠丸。骨化三醇主要增加小腸和腎小管對Ca2+的重吸收，主要用于低鈣所引起的疾病，慢性胃炎使用無意義。③診斷為泌尿系感染，處方為：鹽酸特拉唑嗪膠囊20 mg/次，1次/d，口服。特拉唑嗪主要用于良性前列腺增生，對泌尿系感染無作用,應(yīng)選用抗生素治療。④診斷為糖尿病，處方為：二十五味珍珠丸和北京安宮牛黃丸。兩藥都有開竅、醒神、清熱、鎮(zhèn)驚之功，用于中風(fēng)、半身不遂、口眼歪斜、神志紊亂、譫語等，與糖尿病治療無關(guān)。⑤診斷為貧血，處方為：利可君片20 mg/次，3次/d，口服。利可君片主要用于防治腫瘤放、化療引起的白細(xì)胞血小板減少癥。而貧血是指單位容積循環(huán)血液內(nèi)的血紅蛋白量、紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積低于正常的病理狀態(tài)。一般用藥為：缺鐵性貧血可補(bǔ)鐵劑；巨幼紅細(xì)胞貧血可補(bǔ)葉酸和B12；再障性貧血可用中藥或激素治療等。

3.3臨床診斷不合理 現(xiàn)在臨床仍有“待查”、“查體”、“購藥”、“感染”、“頭暈”、“乏力”、“早孕”等不合理診斷或者根本不是“診斷”。如“早孕”是指懷孕的初期，如果應(yīng)用保胎藥，臨床診斷應(yīng)為“先兆流產(chǎn)”；如果應(yīng)用止血藥、抗生素，臨床診斷應(yīng)為“藥流或人流術(shù)后”。以上這些診斷有的不明確，有的只是疾病的癥狀，因此不能作為臨床診斷。

3.4無指征應(yīng)用抗生素 本次處方調(diào)查中，無指征應(yīng)用抗生素的17張，典型處方有：①診斷為視力下降、黃斑變性，處方為：頭孢克洛緩釋片0.38 g/次，2次/d，口服。眼科視力下降和黃斑變性，其病因不是細(xì)菌感染，應(yīng)用抗生素不但無效還可增加藥物不良反應(yīng)及耐藥的發(fā)生。②診斷為指甲營養(yǎng)不良，處方為：阿奇霉素散劑0.5 g/次，1次/d，賴氨肌維B12口服液5 ml/次，3次/d，口服。指甲營養(yǎng)不良指肌體缺乏某種營養(yǎng)或微量元素引起，應(yīng)用阿奇霉素純屬無指征用抗生素。③診斷為腱鞘炎，處方為：頭孢克洛緩釋片0.25 g/次，2次/d，口服。腱鞘炎為非細(xì)菌性炎癥，可采取痛點(diǎn)封閉或非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥。

3.5用藥不合理 典型處方有：①診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，處方為：苯溴馬隆片50 mg/次，1次/d，苯溴馬隆片是促尿酸排泄藥，主要用于反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴高尿酸血癥及痛風(fēng)石，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎用此藥不合理，宜選用非甾體抗炎藥。②診斷為胃潰瘍，處方為：右旋布洛芬0.3 g/次，3次/d，口服，醋氯酚酸分散片0.1 g/次，2次/d，本處方屬不合理用藥，因兩藥均為非甾體抗炎藥，口服可刺激胃黏膜可致消化道反應(yīng)，重者可致胃出血，原有胃潰瘍病者，癥狀加重，所以潰瘍病者禁用。③診斷為高脂血癥，處方為：阿托伐他汀鈣膠囊20 mg 睡前服用，苯扎貝特分散片0.2 g/次，3次/d。阿托伐他汀鈣膠囊為他汀類降脂藥，苯扎貝特分散片為貝特類降脂藥。橫紋肌溶解是他汀類藥物的一個已知不良反應(yīng)，當(dāng)與貝特類藥物合用時更易出現(xiàn)，所以兩藥應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。

3.6給藥途徑不合理 典型處方有：聚甲酚磺醛栓劑外用射肛，正確途徑為陰道給藥；血管造影劑釓噴酸葡胺注射液肌內(nèi)注射，正確途徑為靜脈注射；重組人干擾素靜脈點(diǎn)滴，正確途徑為肌內(nèi)、皮下或病灶注射。

3.7重復(fù)用藥 本次處方調(diào)查中，重復(fù)用藥主要出現(xiàn)在骨科和綜合內(nèi)科。典型處方有：龍血竭膠囊和接骨七厘片合用，因龍血竭膠囊的成分為龍血竭，同時也是接骨七厘片的成分之一，兩藥合用增加了組方中龍血竭成分，違背了遣藥組方原則；右旋布洛芬膠囊和美洛昔康分散片合用，兩藥均為非甾體抗炎藥，同時服用不能增加療效，只會增加藥物的不良反應(yīng)，兩者選其中一種即可；福辛普利鈉和卡托普利片合用，兩藥均為ACEI類降壓藥，合用時只會增加咳嗽、高血鉀等不良反應(yīng)，應(yīng)單用或與其他類降血壓藥合用。

4 討論

本次調(diào)查表明，本院門診處方還存在一些不足之處，一方面說明醫(yī)生對藥物相關(guān)知識掌握不足，另一方面凸顯出藥師在處方審核中的重要意義。本院臨床藥學(xué)室將每次抽查的處方評估后的意見及時反饋臨床，逐步得到廣大臨床醫(yī)師的共識，同時也促進(jìn)了本院的合理用藥水平。