張 瑛 白 舒 丁國強(qiáng) 劉鴻運 張大勇 于四海

(承德醫(yī)學(xué)院附屬遼寧省朝陽市中心醫(yī)院心胸外科,朝陽 122000)

2004年 4月我院電視胸腔鏡輔助下治療右側(cè)自發(fā)性壁層胸膜外血腫致右側(cè)血胸 1例,同時術(shù)中出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫,報道如下。

1 臨床資料

患者男,54歲,因突發(fā)右下胸痛伴胸悶氣短 13 d于 2004年 4月 16日入院。無明顯誘因發(fā)病,發(fā)病后胸痛難以忍受并向右肩部放散,曾經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后診斷為“腎結(jié)石、膽囊炎”,給予鎮(zhèn)痛等治療后疼痛緩解,但仍然有明顯的氣短。胸部 X線片檢查發(fā)現(xiàn)“右側(cè)大量包裹性胸腔積液”,胸腔穿刺僅抽出數(shù)毫升血性液,轉(zhuǎn)入我院治療。

入院查體:一般情況良好,呼吸平穩(wěn),無貧血貌,步入病室。氣管稍向左偏,右胸呼吸動度減低,叩診濁音,右肺前胸部聽診呼吸音弱,后背部聽診呼吸音消失,左肺呼吸音正常。輔助檢查:血常規(guī) WBC 17.4×109/L、RBC 4.21 ×109/L、Hb 105 g/L、HCT 40.1%、PLT 289 ×109/L;凝血項 PT 9.8 s、APTT 27.4 s、Fbg 2.71 g/L、TT 14.7 s。胸正位片示右胸腔一致性密度增高,諸肋間未見明顯增寬及狹窄,縱隔輕度左移,未見橫膈影像,余未見明顯異常,考慮大量胸腔積液(圖 1)。胸部 CT縱隔窗圖像示整個右胸腔外圍大部分呈液性密度影,CT值 32.60 HU,后部又見片塊狀不均勻高密度影,CT值 58.38 HU,胸膜緣較光整,鄰近肺組織受壓迫,縱隔輕度左移,橫膈降低,胸廓前后徑增大(圖 2)。B超顯示右胸腔大量包裹性積液,內(nèi)見交錯分布的條狀低回聲影。

圖 1 胸部正位片示右側(cè)全胸腔一致性密度增高,諸肋間未見明顯增寬及狹窄,縱隔輕度左移

圖 2 CT縱隔窗圖像示右胸腔外圍大部分呈液性密度影,后部片塊狀不均勻高密度影,胸膜緣較光整,鄰近肺組織受壓迫,縱隔輕度左移

全麻雙腔氣管插管下胸腔鏡手術(shù)探查。左側(cè)臥位。取腋中線第 6肋間 1.5 cm切口為觀察口,腋前線第 4肋間 2.0 cm切口為操作口。鏡下見胸腔內(nèi)暗紅色陳舊積血 1500ml,吸除積血后見右肺上葉與胸壁呈幕狀粘連,相當(dāng)于右肺上葉后段部位可見一直徑 1.0 cm深洞。考慮為肺內(nèi)病變破潰,鏡下無法處理,可能需要行肺葉切除術(shù)。遂于第 5肋間輔加15 cm的切口進(jìn)一步探查,打開胸腔后發(fā)現(xiàn)鏡下所見肺粘連及深洞為壁層胸膜外巨大廣泛血腫,將壁層胸膜向前剝離推開,胸膜上的破口造成胸腔內(nèi)積血,后胸壁壁層胸膜明顯增厚,血腫范圍從胸頂處沿側(cè)后胸壁一直延續(xù)至后肋膈角處。胸腔鏡輔助下清除血腫,未發(fā)現(xiàn)明顯的出血點,盡量切除已經(jīng)從胸壁剝離的壁層胸膜,冰凍病理結(jié)果為胸膜變性,診斷:右側(cè)自發(fā)性壁層胸膜外血腫破裂致血胸。手術(shù)過程中,麻醉師發(fā)現(xiàn)從右側(cè)支氣管有稀薄的淡紅色液體呈點滴狀流出,總量約 300 ml,考慮為復(fù)張性肺水腫,及時采取保持呼吸道通暢、正壓通氣、控制輸液、強(qiáng)心、利尿以及激素等處理措施。術(shù)后自主呼吸恢復(fù)滿意,拔管回病房。術(shù)后咳淡血性泡沫痰 3 d,但無明顯的呼吸功能障礙。術(shù)后 9 d出院,出院時胸片顯示右胸少量包裹性積液。隨訪 64個月未復(fù)發(fā)。

2 討論

自發(fā)性壁層胸膜外血腫并造成血胸的病例臨床罕見。我們在追問病史時,病人自幼即有受輕微外傷后出現(xiàn)皮下淤血的病史,但術(shù)前常規(guī)檢查凝血功能未見異常。我們考慮病人在發(fā)病之初因為劇烈胸痛由其家人用手拳敲打胸背部希望能緩解疼痛,可能加重了出血,造成血腫范圍擴(kuò)大。隨著血腫內(nèi)壓力增大,造成局部薄弱的壁層胸膜破裂,血腫內(nèi)血液進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致大量血胸,但是壁層胸膜外仍然有大量的血凝塊。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在胸腔穿刺時穿刺針也僅僅是進(jìn)入血腫內(nèi),造成胸腔積液分隔包裹的假象。

我們選擇電視胸腔鏡手術(shù)探查是正確的,但因為缺乏對該種特殊病例的認(rèn)識,術(shù)中未仔細(xì)探查病變就中途改為電視胸腔鏡輔助的開胸手術(shù),教訓(xùn)值得吸取。

手術(shù)過程中出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫,可能因素有:①病人肺受壓萎陷時間較長(2周),提醒我們對此類病人術(shù)前、術(shù)中應(yīng)有所準(zhǔn)備和應(yīng)對預(yù)案;②術(shù)中吸除胸腔積血后請麻醉師反復(fù)膨肺檢查肺有無病變,復(fù)張肺過快,應(yīng)該自然緩慢加壓逐漸復(fù)張;③復(fù)張肺之前應(yīng)給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉”等藥物預(yù)處理,以減少肺復(fù)張后滲出[1]。本病例雖然經(jīng)過積極處理未造成嚴(yán)重后果,但教訓(xùn)值得借鑒。

1 尤新民,金熊元,鮑澤民.胸腔鏡手術(shù)中發(fā)生復(fù)張性肺水腫三例.中華麻醉學(xué)雜志,1997,17(4):252.