孫躍明 白劍峰 蔡輝華 傅 贊 奚春華 車 星 郁 飛

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科,南京 210029)

自 1996年 Gagner[1]成功開展了第 1例腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)以來,隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的迅猛發(fā)展,腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)迅速發(fā)展出多種手術(shù)徑路和操作方法,其特點(diǎn)都是切口較開放手術(shù)更小,或較隱蔽,美容效果好,且與開放手術(shù)一樣安全、有效[1～6]。我院在開放手術(shù)的基礎(chǔ)上,2004年 6月 ～2009年 6月采用經(jīng)胸前路徑腔鏡下甲狀旁腺全切(endoscopic total parathyroidectomy,ETP)聯(lián)合前臂移植術(shù)(parathyroid tissue autotransplantation,PTA)治療 72例繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism,SHPT)(甲旁亢),療效滿意,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 72例,男 33例,女 39例。年齡 28～74歲,平均 57.2歲。出現(xiàn)不同程度的瘙癢 45例、骨及關(guān)節(jié)痛 58例、肌無力 17例、軟組織鈣化甚至骨關(guān)節(jié)畸形 22例和自發(fā)性骨折 6例。平均血液透析史(血透)為 147個(gè)月 (103～195個(gè)月)。48例由慢性腎小球腎炎引起,21例由慢性腎盂腎炎引起,其余 3例病因不明。術(shù)前甲狀旁腺激素(PTH)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等生化指標(biāo)見表1。72例術(shù)前均行放射性核素?cái)鄬訏呙?ECT)和頸部 B超檢查,ECT可以判斷甲狀旁腺的功能及是否有異位甲狀旁腺,B超可提示甲狀旁腺的大小。結(jié)果示頸部有不同程度的核素聚集區(qū)及增大的甲狀旁腺。均有口服羅鈣全或 α-D3治療史,效果不明顯且癥狀(如瘙癢、骨關(guān)節(jié)痛等)進(jìn)行性加重,PTH、ALP持續(xù)增高。12例有頸部甲狀旁腺酒精注射史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[7]:①慢性腎功能衰竭長期血透的病人有嚴(yán)重的高 PTH血癥,PTH＞800 pg/m l(正常值 15～65 pg/m l),并伴有 ALP升高;②ECT及 B超等影像學(xué)檢查證實(shí)甲狀旁腺功能亢進(jìn)及腫大;③有較嚴(yán)重的臨床癥狀,骨關(guān)節(jié)疼痛、畸形、病理性骨折、皮膚瘙癢,同時(shí)伴有骨外組織的鈣化;④經(jīng)內(nèi)科治療無效。

表1 72例手術(shù)前后隨訪血生化指標(biāo)*

1.2 方法

ETP:采用全麻氣管插管,仰臥分腿位,肩背部墊高,頸部后仰。術(shù)者位于患者兩腿之間,扶鏡助手立于患者右側(cè)。第 3肋間胸骨旁切口 10mm,自切口向備游離皮瓣下注射 1/100腎上腺素溶液,以擴(kuò)條擴(kuò)開皮下間隙,切口置入 trocar,腔內(nèi)注入 CO2氣體,壓力為 8 mm Hg。分別在第 2肋間與兩側(cè)鎖骨中線交點(diǎn)處取 5mm切口,置入相應(yīng)大小 trocar。超聲刀游離胸部淺筋膜下間隙和頸部頸闊肌下間隙上至甲狀軟骨水平,兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣,縱行切開頸白線,打開甲狀腺外層被膜,充分游離雙側(cè)甲狀腺超聲刀離斷甲狀腺中靜脈、下動脈,將甲狀腺翻向內(nèi)側(cè),甲狀腺背側(cè)以操作鉗仔細(xì)探查,觸及增生的甲狀旁腺后逐層切開其表面組織,鈍銳性結(jié)合剝離出甲狀旁腺,其周圍通常無大血管,但常與喉返神經(jīng)位置較近,術(shù)中注意預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷。根據(jù)術(shù)前檢查判斷共有幾枚甲狀旁腺,術(shù)中應(yīng)力求完全切除,所切除的每一標(biāo)本均應(yīng)送快速冰凍切片檢查,其余甲狀旁腺組織須在 0℃保存以備移植用。檢查創(chuàng)面無滲血后左右甲狀腺下各置多側(cè)孔引流管 1根,3-0薇喬線縫合頸白線。

PTA:取增生的腺體組織切成大小為 1～1.5 mm3備移植用,選擇未行過動靜脈造瘺手術(shù)的前臂移植用,于前臂外側(cè)切開皮膚皮下,肌膜下種植約20枚組織塊,每塊組織種植后縫合肌膜覆蓋,縫合皮膚,完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

①嚴(yán)密觀察生命體征,切口有無滲血及引流量,6 h后半臥位,床邊常規(guī)備氣管切開包。②注意吞咽及聲音嘶啞情況,防止嗆咳引起窒息,床邊備吸引器。③動態(tài)監(jiān)測血鈣 1～3周,尤其是術(shù)后 7 d以內(nèi),每日測血鈣 4～6次,根據(jù)測定值通過靜脈或口服鈣劑以調(diào)整血鈣水平。④預(yù)防性抗炎治療及繼續(xù)維持性血透。

2 結(jié)果

71例 ETP聯(lián)合 PTA順利完成,無術(shù)中及圍手術(shù)期死亡。共切除 287枚甲狀旁腺(4例有 6枚甲狀旁腺,63例有 4枚,3例有 3枚,1例有 2枚);重量為 215～1892mg,中位數(shù) 870mg。手術(shù)時(shí)間平均119.9 min(85～155min),術(shù)中出血量平均 39.7 m l(10～60ml),下床時(shí)間平均 1.2 d(0.5～2.0 d),住院時(shí)間平均 4.7 d(3～8 d)。1例因術(shù)前有酒精注射史,導(dǎo)致頸部粘連較重,解剖層次不清,術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開放手術(shù),術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞,通過霧化吸入、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后癥狀緩解。術(shù)后無切口感染、頸部皮膚灼傷或低鈣抽搐發(fā)生。所有患者癥狀迅速改善,1周內(nèi)骨關(guān)節(jié)疼痛(55/58)、皮膚搔癢癥狀(38/45)、肌病(17/17)明顯減輕,食欲改善,自覺皮膚粗糙程度減輕。術(shù)后24 h血PTH明顯下降,術(shù)后堿性磷酸酶、血鈣、血磷等指標(biāo)得到明顯改善或恢復(fù)至正常范圍(表1)。72例隨訪 10個(gè)月 ～5年,平均3.8年,其中 ＞3年 60例,2例術(shù)后 1～3個(gè)月甲旁亢癥狀復(fù)發(fā),ECT掃描證實(shí)為頸部甲狀旁腺殘留,開放手術(shù)甲狀旁腺切除后治愈;其余病例恢復(fù)順利。

3 討論

腎功能不全的病人腎小球?yàn)V過率下降,當(dāng)濾過率低于 50～60ml/min時(shí)即可引起 PTH升高,且呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。長期血液透析維持時(shí)體內(nèi)出現(xiàn)磷潴留、低血鈣、1,25(OH)2D3生成減少、PTH降解障礙,致高 PTH血癥,引起繼發(fā)性甲旁亢。這不僅會引起高轉(zhuǎn)化性骨性營養(yǎng)不良,且會累及心血管系統(tǒng)、中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng),并可引起糖耐量異常、高血脂及皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。雖然可服用羅鈣全或α-D3以反饋抑制 PTH釋放,但療效不明顯,至今尚無特效藥物治療本病。手術(shù)切除全部增生的甲狀旁腺聯(lián)合部分甲狀旁腺組織移植仍是治愈本病的最好方法。

3.1 手術(shù)體會

相對于其他切口(胸乳入路、鎖骨下入路、頸部入路和腋窩入路等)的手術(shù),胸前入路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):①前胸部切口相對隱蔽,而且胸部皮瓣無須廣泛游離,使術(shù)后感覺異常不明顯。②由于鎖骨的解剖位置,前胸部切口可以充分暴露頸部術(shù)野,有利于甲狀旁腺的尋找和切除。③該入路解剖結(jié)構(gòu)較易辨認(rèn)且可同時(shí)完成兩側(cè)腺體切除。

甲狀旁腺全切是手術(shù)的關(guān)鍵,腺體的尋找和辨認(rèn)是手術(shù)的難點(diǎn)。一般甲狀旁腺位于甲狀腺的背面,腔鏡下手術(shù)由于缺少手的觸覺常給尋找和辨認(rèn)帶來了很大的困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是要充分利用腔鏡下良好的照明及放大效應(yīng),術(shù)中盡量避免出血,依次完整游離甲狀腺下極、外側(cè)、上極,將甲狀腺翻向內(nèi)側(cè),上甲狀旁腺多位于甲狀腺背側(cè)偏內(nèi),下甲狀旁腺多位于甲狀腺背側(cè)偏下外側(cè),術(shù)中?？捎?2把操作鉗反復(fù)按壓觸摸,探及實(shí)質(zhì)性腫物時(shí)可逐層打開其上包膜直至甲狀旁腺表面。內(nèi)側(cè)分離時(shí)多與喉返神經(jīng)毗鄰,采用鈍性分離較安全,分離過程中如遇出血應(yīng)辨清出血點(diǎn)后準(zhǔn)確止血,以免引起神經(jīng)的傳導(dǎo)損傷,術(shù)中應(yīng)保持甲狀腺的完整性。如遇術(shù)中尋找困難,可解剖出甲狀腺背外側(cè)的頸動脈鞘,甲狀旁腺常位于該鞘的表面,或沿頸動脈鞘向下找出下甲狀旁腺,有時(shí)甲狀旁腺可與甲狀腺背側(cè)包膜緊密粘連,故尋找困難時(shí)也應(yīng)仔細(xì)解剖已翻起的甲狀腺的背面。離斷甲狀腺下動脈和向內(nèi)側(cè)尋找下級甲狀旁腺時(shí)應(yīng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)。本組 1例可能是因?yàn)樾g(shù)前多次酒精注射甲狀旁腺治療導(dǎo)致頸部粘連嚴(yán)重,喪失正常解剖結(jié)構(gòu)而致中轉(zhuǎn)手術(shù)并引起喉返神經(jīng)損傷,經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)藥物保守治療 1個(gè)月后聲嘶癥狀逐漸緩解。

甲狀旁腺完整切除可預(yù)防甲旁亢的復(fù)發(fā),但由于甲狀旁腺數(shù)量的變異常易出現(xiàn)甲狀旁腺的殘留致甲旁亢復(fù)發(fā),本組 4例發(fā)現(xiàn)有 6枚甲狀旁腺,其中 1例出現(xiàn)殘留復(fù)發(fā)導(dǎo)致二次手術(shù)。另外,甲狀旁腺組織移植的量同樣也影響療效,我們的經(jīng)驗(yàn)是甲狀旁腺移植的量為 1～1.5 mm3大小的甲狀旁腺組織約20枚。移植的部位選擇患者未行動靜脈造瘺的前臂肌肉內(nèi),優(yōu)點(diǎn):①相對隱蔽,美容美觀;②血供豐富,移植組織易成活;③一旦發(fā)現(xiàn)前臂移植組織再發(fā)亢進(jìn),無水酒精注射治療比較方便。

3.2 并發(fā)癥的預(yù)防

3.2.1 術(shù)中出血 腔鏡手術(shù)預(yù)防出血是手術(shù)成功的保障,術(shù)中一旦出血,解剖層次不清,且周圍軟組織血染后更增加甲狀旁腺辨認(rèn)的困難。離斷甲狀腺周圍血管時(shí)超聲刀鉗夾力量不宜太大,血管的張力也應(yīng)適宜,以免止血效果不好,同時(shí)應(yīng)避免血管部分離斷而導(dǎo)致出血。另外,在離斷血管時(shí)盡量解剖清楚,以防止喉返神經(jīng)損傷。本組 1例(1.4%)因?yàn)榫凭⑸浜蟮慕馄什磺宥鴮?dǎo)致出血,最終不得不中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腔鏡甲狀腺手術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率3%～7.5%[8],其中出血是造成中轉(zhuǎn)開放手術(shù)最常見的原因。

3.2.2 術(shù)中神經(jīng)損傷 甲狀旁腺位于甲狀腺背面,與神經(jīng)毗鄰,當(dāng)增生的甲狀旁腺較大易找時(shí),一般無須解剖神經(jīng);如果其位置靠內(nèi)側(cè)且較小不易辨認(rèn)時(shí),應(yīng)解剖喉返神經(jīng)并予保護(hù),避免術(shù)中直接損傷和熱傳導(dǎo)損傷。

3.2.3 頸部皮膚損傷及皮下出血淤斑 由于胸骨上凹區(qū)域的深、淺筋膜間的組織較為致密,故經(jīng)胸前皮下間隙分離進(jìn)入頸部頸闊肌下間隙時(shí)易發(fā)生錯(cuò)層,過淺則可能導(dǎo)致皮膚灼傷壞死,過深則會引起頸淺靜脈出血,皮下血腫、瘀斑并影響皮瓣分離。本組71例無此情況發(fā)生。

3.2.4 術(shù)后低鈣血癥 甲狀旁腺全切除后,由于所移植的甲狀旁腺功能尚未恢復(fù),血鈣迅速下降,此時(shí)密切觀察臨床癥狀及監(jiān)測血鈣水平,通常在術(shù)后1～3 d甲狀旁腺組織恢復(fù)功能后,血鈣水平逐步趨于穩(wěn)定。因此,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鈣、磷,必要時(shí)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣,待平穩(wěn)后可停止使用。

總之,ETP聯(lián)合 PTA安全可行,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快,同時(shí)具有美容效果,是對傳統(tǒng)手術(shù)的改進(jìn)和發(fā)展,值得推廣。

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