黃安華 王維東 陳炳官 胡 海

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院微創(chuàng)外科,上海 200120)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡單一部位手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)應(yīng)運而生。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)、經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(shù)(TUES)是 LESS中最有代表性的二類手術(shù)[1],這些方法在手術(shù)的可行性和安全性上各有優(yōu)缺點[2,3]。就 TUES而言,2.5 cm經(jīng)臍入路的單孔切口瘢痕隱藏于自然皺褶的臍部。由此,我們將這類手術(shù)稱為腹壁隱瘢痕手術(shù)。單孔隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)由于操作有一定的難度,故學(xué)習(xí)曲線較長,對安全性有一定的挑戰(zhàn)性。為此,不少腔鏡外科醫(yī)師采用另加針孔抓鉗等改良的方法[4]。為進(jìn)一步去除任何可見腹壁瘢痕,我們首創(chuàng)了三孔法隱瘢痕 LC[5,6]。本文將三孔法隱瘢痕 LC與單孔隱瘢痕 LC的對比研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2008年 8月 ～2010年 4月我院收治的膽囊良性疾患 70例,按隨機(jī)數(shù)字表分為 2組,三孔法35例(三孔組),單孔法 35例(單孔組)。術(shù)前均告知患者所采用的手術(shù)方式。膽囊結(jié)石 54例,膽囊息肉樣病變 16例。年齡 24～67歲,體重指數(shù)(BMI)17.4～33.4。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性,見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):無腹部手術(shù)史的良性膽囊疾病;術(shù)前均經(jīng) 2次 B超證實為膽囊良性疾病;膽總管經(jīng)MRCP證實無占位或結(jié)石;肝功能均在正常范圍。

表1 三孔法組與單孔法組一般資料比較±s)

表1 三孔法組與單孔法組一般資料比較±s)

組別 年齡(歲) 性別男女BMI 膽囊疾病類型結(jié)石 息肉樣病變?nèi)捉M(n=35) 49.9±10.2 22 13 23.2±3.8 28 7單孔組(n=35) 48.8±9.8 22 13 23.4±3.7 26 9 t(χ2)值 t=-0.460 χ2=0.000 t=0.145 χ2=0.324 P值 0.647 1.000 0.885 0.569

1.2 方法

1.2.1 三孔法隱瘢痕 LC 術(shù)前不常規(guī)留置胃管。氣管插管全身麻醉。術(shù)者站立于患者左側(cè)緣足側(cè),助手持鏡立于術(shù)者旁,監(jiān)視器位于患者右側(cè)緣肩側(cè)。麻醉成功后,患者取仰臥位,在臍部正中偏右切開并置入 10mm trocar,建立氣腹(壓力 12 mm Hg)后置入 5 mm腹腔鏡。在腹腔鏡直視下,分別在下腹部雙側(cè)陰毛分布區(qū)上緣穿刺,分別置入 2個 5 mm trocar,2孔相距 15 cm左右。改變體位成頭高腳低左傾斜位,良好暴露膽囊區(qū)。然后轉(zhuǎn)換腹腔鏡鏡頭于左側(cè)下腹部的 trocar。術(shù)者左手持分離鉗經(jīng)右側(cè)5mm trocar提起膽囊牽引,右手持超聲刀經(jīng)加 5mm轉(zhuǎn)換器的臍部 10mm trocar解剖膽囊三角,膽囊動脈直接超聲刀凝斷。分離出膽囊管后,用 Hem-o-lok夾閉,剪刀離斷膽囊管。在張力下用電凝鉤游離膽囊床,完整摘除膽囊。最后,膽囊裝入標(biāo)本袋后由臍孔取出。臍孔白線用 3-0可吸收線縫合,其他各 5 mm切口用膠布拉攏閉合。

1.2.2 單孔法隱瘢痕 LC 術(shù)前常規(guī)留置胃管。氣管插管全身麻醉。麻醉、術(shù)者位置、患者體位同上。麻醉成功后,患者取仰臥位,于臍部上側(cè)緣做 2.5 cm環(huán)臍弧形切口,分別切開皮下組織及前鞘,分離后鞘,止血鉗拉中間間隔,置入單孔裝置 4通道硅膠管,呈倒 Y形分布,最上方為充氣口。充氣后患者取頭高腳低左傾斜位,良好暴露膽囊區(qū)。經(jīng)硅膠塞的三孔置入 1個金屬 5 mm trocar位于當(dāng)中,置入 5 mm全向腹腔鏡,另 2孔分別置入塑料 5 mm trocar,分別置入分離鉗和超聲刀。術(shù)者左手持分離鉗提起膽囊牽引,右側(cè)持超聲刀解剖膽囊三角,膽囊動脈直接用超聲刀凝斷。分離出膽囊管后用 Hem-o-lok夾閉,剪刀離斷膽囊管。在張力下用電凝鉤游離膽囊床,完整摘除膽囊。最后膽囊直接由臍孔取出。臍孔白線用 3-0可吸收線縫合,臍部切口用可吸收線皮內(nèi)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(切皮開始到皮膚縫合結(jié)束的時間)、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛(第 1天、第 2天)、術(shù)后住院時間、住院費用、美容滿意度。術(shù)后疼痛評估:所有患者均于術(shù)后第 1、2天評估疼痛程度,采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)。美容滿意度采用問卷方式進(jìn)行,1分:很滿意;2分:滿意;3分:一般;4分:不滿意;5分:很不滿意。

2 結(jié)果

70例手術(shù)均獲成功。2組術(shù)中術(shù)后情況比較見表2。2組在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛(術(shù)后第 2天)、術(shù)后住院時間、住院費用、美容滿意度方面無顯著差異(P＞0.05),但手術(shù)時間、術(shù)后第 1天的疼痛存在顯著性差異(P＜0.05)。術(shù)后 2周左右僅有極少部分患者(三孔 3例、單孔 5例)切口不適,2個月左右均消失。少部分患者有輕度腹瀉癥狀(三孔 2例、單孔 3例),經(jīng)藥物調(diào)理后均于 2個月左右完全緩解。 65例(三孔組 33例,單孔組 32例)隨訪 6～24個月,平均 13個月,均無并發(fā)癥。

表2 2組觀察指標(biāo)比較±s)

表2 2組觀察指標(biāo)比較±s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量量(ml)術(shù)后住院時間(d)住院費用(元)術(shù)后第 1天VAS評分(分)術(shù)后第 2天VAS評分(分)美容滿意度(分)三孔法(n=35) 15.1±5.9 21.3±11.8 1.5±0.6 8639.6±617.4 2.9±1.4 1.1±0.4 1.1±0.4單孔法(n=35) 45.5±11.0 24.3±11.2 1.5±0.7 8631.2±810.7 4.6±2.1 1.2±0.4 1.1±0.3 t值 14.408 1.091 0.000 -0.049 -3.985 -1.046 0.000 P值 0.000 0.270 1.000 0.961 0.000 0.299 1.000

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷成熟和手術(shù)器械的不斷改進(jìn),各種徑路的腹壁無瘢痕腔鏡術(shù)式迅速開展。從嚴(yán)格意義上講,只有 NOTES才可稱之為腹壁無瘢痕的腔鏡手術(shù)。但是 NOTES手術(shù)尚存在一些倫理及技術(shù)的問題,尚未能真正在臨床廣泛開展。相比之下,利用臍部的自然褶皺,經(jīng)臍入路的腹壁隱瘢痕腹腔鏡下手術(shù)得到了廣泛的臨床應(yīng)用[7],其中經(jīng)臍入路的單孔腹腔鏡下手術(shù)尤為突出。由于單孔手術(shù)時手術(shù)器械容易互相干擾,加上手術(shù)視野較窄容易形成所謂的管狀視野[8],這一術(shù)式的安全性及可行性較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)明顯降低,使這項技術(shù)的普及率及推廣受到較大影響。在 “隱瘢痕”的理念下,結(jié)合手術(shù)安全性、可行性、微創(chuàng)、易推廣性等要求,我們設(shè)計并開展了“三孔法隱瘢痕技術(shù)”。經(jīng)過臨床實驗,我們認(rèn)為其既具有 NOTES的美容效果,且手術(shù)難度及風(fēng)險明顯降低,不失為易于臨床推廣的實用技術(shù)[9]。與經(jīng)臍入路的單孔 LC比較,我們認(rèn)為三孔法隱瘢痕 LC幾乎與常規(guī) LC一樣簡單、安全、有效。2種隱瘢痕手術(shù)的實際切口總長度是基本相同的,單孔法是將 2.5 cm的單個切口隱藏于臍部,而三孔法是將 1個 10 mm切口和 2個 5mm切口分別隱藏于臍部和陰毛內(nèi),其結(jié)果同樣達(dá)到了腹壁無可見瘢痕的目的。

開展三孔法隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)我們體會以下幾點。①在實際應(yīng)用中,只需要在常規(guī)腹腔鏡操作設(shè)備(普通 5mm鏡頭)基礎(chǔ)上增加 1個加長抓鉗,無須增加其他特殊器械,所以較易推廣。②三孔法的操作難點主要是膽囊管的處理,我們的經(jīng)驗是可采用先游離膽囊,后用圈套器套扎后離斷,亦可以用 Hem-o-lok夾閉膽囊管先離斷后再游離膽囊床。我們早期采用圈套器法,后期采用 Hem-o-lok法,后一種方法更具有安全性和易學(xué)性。③臍部戳孔由于膽囊由臍部取出,故可置入 10 mm trocar,由轉(zhuǎn)換器置入 5mm鏡頭。下腹部由于只進(jìn)入5mm鏡頭和5 mm的手術(shù)操作器械僅需要置入 5 mm trocar。④下腹部 2處戳孔都要在臍部內(nèi)鏡直視下穿刺,避免損傷下腹部腸管及腹壁小血管。⑤trocar位置的選擇較為重要,三點戳孔投影到膽囊點要形成合適的夾角,容易形成比較舒服的腔鏡操作空間立體感。⑥盡量選擇慢性或急性發(fā)作在 72 h內(nèi)的膽囊炎患者,而非萎縮性膽囊炎?？傊?與單孔法比較,三孔法隱瘢痕 LC是一種更安全、簡單、有效和美容效果好的腹壁隱瘢痕手術(shù)。

1 Gill IS,Advincula AP,A ron M,et al.Consensus statement of the consortium for laparoendoscopic single-site surgery.Surg Endosc,2010,24(4):762-768.

2 Zhu JF.Scarless endoscopic surgery:NOTES or TUES.Surg Endosc,2007,21(10):1898-1899.

3 Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity.Gastrointest Endosc,2004,60(1):114-117.

4 Zhu JF.Which term is better:SILS,SPA,LESS,E-NOTES,or TUES?Surg Endosc,2009,23(5):1164-1165.

5 Hu H,Zhu J,WangW,et al.Optim ized transumbilical endoscopic cholecystectomy:a randomized comparison of two procedures.Surg Endosc,2010,24(5):1080-1084.

6 胡 海,黃安華,朱江帆,等.隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù):一種美容效果與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)等效的手術(shù)徑路.腹腔鏡外科雜志,2009,14(10):776-777.

7 朱江帆,胡 海,馬穎璋,等.經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的初步臨床報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1):75-79.

8 朱江帆,胡 海,徐曼珠,等.臍部雙套管技術(shù)經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù) 26例.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(7):624-627.

9 胡 海,黃安華,忻 穎.上腹部無瘢痕腹腔鏡膽囊切除.腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):15-17.