段愛紅 盧 丹 張建萍 湯麗榮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科,北京 100026)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1982～1985年的一項研究報告,在全世界 10%～18%的不育夫婦中,男方因素占 20%,女方因素占 38%,夫婦雙方因素占27%,不明原因占 15%[1]。 20世紀 90年代后期,據(jù)WHO報告,世界范圍內(nèi)不孕癥的發(fā)生率已達10%～20%,工業(yè)發(fā)達國家的調(diào)查估計已增至 20%～25%[1]。上海 1988～1989年統(tǒng)計了 7872對新婚夫婦,不孕率為 5.1%[1]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在臨床的廣泛普及,腹腔鏡手術(shù)在不孕癥診治中發(fā)揮了巨大作用,但仍有 50%[2]左右的患者術(shù)后仍不能成功妊娠。如何提高不孕癥患者的妊娠率成為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的焦點。本文回顧性分析我院不孕癥患者腹腔鏡手術(shù)療效,分析影響術(shù)后妊娠的因素。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

對 2003年11月 ～2008年 6月在我院行腹腔鏡探查加通液術(shù)的不孕癥共 625例進行病歷分析。不孕癥的診斷標準參見樂杰主編的第 7版《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]。術(shù)后電話隨訪 12～60個月,完成隨訪的患者共 507例。年齡 22～46歲,(31.2±3.9)歲。不孕時間 1～17年,(4.2±2.8)年。原發(fā)不孕 201例(39.6%),繼發(fā)不孕 306例(60.4%)。經(jīng)通液術(shù)或?qū)m腔鏡下輸卵管通液術(shù)示不通或通而不暢 131例;通暢后經(jīng)其他治療仍不能受孕者 55例;碘油造影示輸卵管阻塞、粘連或通暢而形態(tài)欠佳者 321例;超聲檢查提示輸卵管積液者 12例;合并盆腔慢性疼痛及盆腔包塊者 32例;持續(xù)不排卵藥物治療不佳伴卵巢增大者 16例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 常規(guī)術(shù)前化驗檢查無異常,月經(jīng)干凈后 3～7天進行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位,全麻下行腹腔鏡探查 +通液手術(shù)。根據(jù)探查結(jié)果行相應(yīng)的手術(shù)治療(腹腔鏡下行探查、盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)及造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)、盆腔內(nèi)膜異位病灶去除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)等)[4]。術(shù)中常規(guī)沖洗盆腔及輸卵管,術(shù)畢盆腔酌情放置生物蛋白膠,輸卵管內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)術(shù)后抗炎、止血治療,所有患者術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生,如期出院。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者酌情應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)治療 3～6個月。針對不同病因囑患者盡早懷孕、內(nèi)分泌監(jiān)測排卵或生殖門診繼續(xù)治療。

1.2.4 隨訪 術(shù)后電話隨訪妊娠及其結(jié)局。以停經(jīng)伴放免法測量血絨毛膜促性腺激素增高(＞10 m IU/m l)或尿絨毛膜促性腺激素陽性確診為妊娠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 EpiData軟件進行數(shù)據(jù)錄入與管理,Excel數(shù)據(jù)系統(tǒng)進行分類統(tǒng)計,SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用 χ2檢驗,多因素分析采用Logistic回歸,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡術(shù)中探查情況及術(shù)后妊娠結(jié)局

腹腔鏡探查盆腔正常(未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變)131例(25.8%),盆腔炎性疾病(PID)243例(47.9%),卵巢或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥(EM)92例(18.1%),其他因素(除外 PID及 EM之外的子宮及附件因素)41例(8.1%)。其他因素包括子宮因素 13例(子宮肌壁間肌瘤、宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤、宮腔息肉、單角子宮、子宮中隔),附件因素 28例(多囊卵巢、卵巢畸胎瘤、卵巢囊腫、輸卵管系膜囊腫)。

術(shù)后共妊娠 241例(其中異位妊娠 16例),總?cè)焉锫蕿?47.5%。其中術(shù)后隨訪滿 2年的患者的術(shù)后妊娠率為 55.2%(190/344)。術(shù)后 2年內(nèi)妊娠218例,占所有妊娠的 90.5%,2年以上妊娠 23例,占 9.5%。PID的不孕患者術(shù)后妊娠率明顯低于正常盆腔(P=0.000)及其他因素患者(P=0.000)。EM的不孕患者術(shù)后妊娠率明顯低于盆腔其他因素的不孕患者(P=0.002)。見表1。

2.2 影響不孕患者術(shù)后妊娠率的因素

經(jīng)單因素分析(表1、2),不孕癥患者的年齡、不孕年限及放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)史、盆腔病變的類型是影響手術(shù)后妊娠結(jié)局的因素,其 P值分別為0.001、0.031、0.017、0.000。經(jīng) Logistic回歸分析(表3),不孕年限及放置 IUD史是影響術(shù)后妊娠結(jié)局的主要因素。

3 討論

不孕癥患者經(jīng)腹腔鏡探查同時進行相應(yīng)的手術(shù)治療,既明確了導(dǎo)致不孕的盆腔疾病,又改善了妊娠結(jié)局。本研究總?cè)焉锫蕿?47.5%,與文獻報道一致[2]。其中術(shù)后隨訪滿2年的患者的術(shù)后妊娠率為55.2%。術(shù)后 2年內(nèi)妊娠達 90.5%,2年以上妊娠占 9.5%。仍有 52.5%的患者不孕。盆腔病變以PID、EM為主,與文獻報道一致[5],其術(shù)后妊娠率低的原因,除解剖因素外,免疫性因素亦是不容忽視的原因[6,7]。

放置 IUD史:IUD避孕機制中很重要的就是由于局部壓迫產(chǎn)生炎癥反應(yīng),分泌的炎性細胞有毒害胚胎的作用,同時可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷及慢性炎癥反應(yīng),產(chǎn)生前列腺素、改變輸卵管蠕動,使受精卵運行速度與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步,受精卵著床受阻。羅欣等[8]的研究顯示,IUD的使用與急性 PID者組織學(xué)上證實的子宮內(nèi)膜炎有顯著的相關(guān)性。另有研究顯示,使用 IUD與未使用 IUD相比,輸卵管性不孕的危險性增加了 2.6倍[9]。因此,IUD患者可能存在慢性子宮內(nèi)膜炎或 PID,從而引起不孕。此外,趙榮坡等[10]報道放置IUD后繼發(fā)不孕婦女血清中抗精子抗體(AsAb)、抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)、抗卵巢抗體(AoAb)和抗心磷脂抗體(ACA)陽性率顯著升高,這可能是 IUD取出后繼發(fā)不孕的一個重要原因。本研究顯示曾經(jīng)采用 IUD為避孕方式的患者不孕的風險增加了 3.4倍。

表2 不孕癥患者腹腔鏡術(shù)后的單因素分析 n(%)

表3 不孕癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠的多因素分析

不孕年限:本研究顯示不孕年限是不孕患者腹腔鏡治療效果的影響因素。其可能原因是患者不孕知識匱乏,怕別人知道自己不孕,有意識回避等等,導(dǎo)致不孕年限延長,盆腔病變逐漸加重,且病情復(fù)雜,就診經(jīng)歷曲折,患者心理狀態(tài)發(fā)生改變,不孕原因也沒有得到及時有效的糾正,最終導(dǎo)致治療效果不佳。因此建議不孕癥患者應(yīng)及時就診,盡早腹腔鏡探查。

腹腔鏡能提高不孕癥患者術(shù)后妊娠率的原因可能有:①去除不孕的解剖學(xué)因素,恢復(fù)輸卵管和卵巢的正常解剖。PID和子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致輸卵管粘連、扭曲、折角或積水,甚至與大網(wǎng)膜、腸管粘連,使輸卵管蠕動、拾卵和受精卵的輸送功能減退,影響受孕。腹腔鏡手術(shù)能盡可能恢復(fù)輸卵管的正常形態(tài),同時由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,對盆腔器官影響小,因此極大程度地減少了盆腔粘連的再形成,從而提高了腹腔鏡術(shù)后的妊娠率。②腹腔鏡手術(shù)中大量液體沖洗腹腔及輸卵管腔,去除了一些盆腔存在的炎性因子和細胞因子如白血病抑制因子(LIF)、表皮生長因子(EGF)、腫瘤生長因子 α(TNF-α)、白細胞介素 6(IL-6),改善了卵巢和輸卵管的內(nèi)環(huán)境,增加了受精卵的形成和種植幾率,從而提高了妊娠率[11]。

1 張 菁,張 燕.不孕癥研究概況.國外醫(yī)學(xué)·婦幼保健分冊,2005,16(4):232-235.

2 Owen ER,Kapila H.How m icrosurgery can assist in tubal reconstruction.Int Surg,2006,91(5 Suppl):S81-S84.

3 樂 杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué).第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.351-353.

4 Nutan Jain,主編,岳天孚,主譯.婦科內(nèi)窺鏡手術(shù)圖解 -不孕癥和婦科手術(shù).天津:天津科技翻譯出版公司出版,2006.142-143,170-171,177-181,304-308.

5 劉丹丹,馬彩虹,喬 杰.宮、腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕癥 145例臨床分析.中國微創(chuàng)外科雜志 2009,9(8):724-727.

6 GoncalvesR,Staros A,Kilian G.Oviductal fluid proteins associated with the bovine zona pillucida and the deffect on in vitro sperm-egg binding,fertilization and embryo development.Reprod Domest Anim,2008,43(6):720-729.

7 李 莉,黃舒娥,郭芝亮.子宮內(nèi)膜異位癥并不孕患者 IL-10,IL-13含量變化及其臨床意義.中國優(yōu)生與遺傳雜志,2009,17(5):138-139.

8 羅 欣,漆洪波.盆腔炎性疾病與不孕不育的關(guān)系.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(4):256-257.

9 梁連濤,摘譯.宮內(nèi)節(jié)育器與輸卵管不孕.國外醫(yī)學(xué)·計劃生育分冊,2000,89(2):25-26.

10 趙榮坡,劉潤芳,楊石強,等.取宮內(nèi)節(jié)育器后繼發(fā)不孕婦女血清免疫學(xué)檢查結(jié)查分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(19):2588-2590.

11 吳亞玲,郝 敏.輸卵管液細胞因子與輸卵管炎性不孕.國際生殖健康/計劃生育雜志,2009,28(6):394-397.