潘東峰 張志生

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科 寧夏 銀川 750021)

急性有機(jī)磷中毒(AOPP)患者發(fā)病急，病情重?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒的病死率約為10.39% ～20%，AOPP后多臟器功能障礙綜合征(MODS)是其主要的并發(fā)癥和死亡原因之一。因此早期預(yù)測(cè)AOPP后MODS的發(fā)生、發(fā)展是降低AOPP病死率的關(guān)鍵所在。hsCRP是全身炎癥反應(yīng)最具標(biāo)志性的敏感標(biāo)志，它的升高可以提示許多炎癥事件的發(fā)生。本研究通過(guò)對(duì)AOPP患者血清hsCRP與MODS發(fā)生率及APACHE的相關(guān)性的觀察，探討hsCRP對(duì)AOPP病情危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2011年2月入住本院重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)AOPP中毒且資料完整的48例患者為研究對(duì)象，病例納入的標(biāo)準(zhǔn)為近期無(wú)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)疾患，既往有心血管、腦血管和呼吸系統(tǒng)疾患者。48例AOPP患者按照是否發(fā)生MODS將其分為MODS組與非MODS組，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2004年“MODS中西醫(yī)結(jié)合診治/降低病死率的研究”課題組標(biāo)準(zhǔn)。并根據(jù)預(yù)后情況將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組:出院時(shí)病情顯著改善或有所改善為預(yù)后良好組，無(wú)改善或死亡為預(yù)后不良組，無(wú)改善包括住院超過(guò)1個(gè)月或放棄治療自動(dòng)離院患者。

1.2 方法 所有患者在入EICU后，取其24小時(shí)內(nèi)各項(xiàng)生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的最差值進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況II(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)評(píng)分，同時(shí)使用日立7170A型全自動(dòng)生化分析儀，采用免疫比濁法進(jìn)行超敏CRP測(cè)定，試劑盒由北京九強(qiáng)有限公司提供。HsCRP正常值范圍:0～3mg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部資料輸入SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示()，采用秩和檢驗(yàn)比較AOPP患者不同組間血清hsCRP、全血膽堿脂酶(ACHE)活力及APACHE II的差異，APACHEII分值與hsCRP進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 48例患者中男23例，女25例;年齡最小6歲，最大78歲，平均(43.18±18.98)歲;各組患者性別、年齡等無(wú)顯著性差異。

2.2 非MODS組與MODS組間CHE、hsCRP及APACHEII評(píng)分比較，見表1。

非MODS組與MODS組進(jìn)行比較，P＜0.01，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非MODS組CHE小于MODS組，非MODS組hsCRP和APACHEII分值均明顯高于MODS組。

表1 非MODS組與MODS組間CHE、hsCRP及APACHEII評(píng)分比較(例，分，)

表1 非MODS組與MODS組間CHE、hsCRP及APACHEII評(píng)分比較(例，分，)

評(píng)分非MODS組組別 例數(shù) CHE(KU/mL) hsCRP(mg/L) APACHEII 34 0.56 ±0.48 34.77 ±17.96 22.97 ±5.6614 2.12 ±1.06 18.22 ±6.49 9.64 ±2.90 MODS組

2.3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組間CHE、hsCRP及APACHEII評(píng)分比較，見表2。

表2 預(yù)后情況及相關(guān)指標(biāo)評(píng)分比較(例，分，)

表2 預(yù)后情況及相關(guān)指標(biāo)評(píng)分比較(例，分，)

分值預(yù)后良好組組別 例數(shù) CHE(KU/mL) hsCRP(mg/L) APACHEII 18 0.32 ±0.25 40.17 ±13.55 27.17 ±3.9130 1.43 ±1.03 23.80 ±7.99 14.23 ±5.21預(yù)后不良組

預(yù)后良好組與預(yù)后不良組進(jìn)行比較，P＜0.01，兩組間各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 各組間血清HsCRP與APACHE II評(píng)分的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，非MODS組血清HsCRP水平與APACHEII評(píng)分無(wú)相關(guān)性，MODS組血清 HsCRP水平與APACHEII評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.466，P ＜0.05)。預(yù)后良好組血清HsCRP水平與 APACHE II評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.706，P ＜0.05)預(yù)后不良組血清HsCRP水平與APACHEII評(píng)分無(wú)相關(guān)性。

3 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)AOPP導(dǎo)致MODS機(jī)制進(jìn)行了大量論證，認(rèn)為內(nèi)毒素發(fā)生發(fā)展的非膽堿能機(jī)制是AOPP毒理的重要補(bǔ)充。AOPP后早期即有內(nèi)毒素大量侵入體內(nèi)激活單核－淋巴細(xì)胞系統(tǒng)，啟動(dòng)免疫系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，使TNF－α迅速升高，而TNF－α的升高又可誘導(dǎo)L－10、L－1等細(xì)胞因子的大量瀑布式釋放，細(xì)胞因子參與了AOPP患者全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)甚至 MODS的發(fā)生發(fā)展[1]。還有研究表明，SIRS是MODS的發(fā)病基礎(chǔ)，細(xì)胞因子失控性釋放是SIRS向MODS轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵[2]。而CRP正是由IL－6、TNF等細(xì)胞因子介導(dǎo)并在肝細(xì)胞內(nèi)合成的一種急性時(shí)相蛋白，其以微量形式存在于健康人血清中，在炎癥、組織損傷后CRP濃度迅速增加。有機(jī)磷作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激原進(jìn)入機(jī)體后，可造成機(jī)體一系列的應(yīng)激和SIRS，使 TNF－α、IL－1、IL－6等細(xì)胞因子增加，從而誘導(dǎo)肝臟合成CRP明顯增加。本文結(jié)果也顯示，AOPP患者中MODS組hsCRP明顯高于非MODS組(P ＜0.01)，因而CRP可作為判斷AOPP時(shí)機(jī)體應(yīng)激、SIRS及損傷的一個(gè)靈敏指標(biāo)。

有研究顯示，CRP診斷炎癥性疾病的敏感性、特異性等均優(yōu)于傳統(tǒng)的感染指標(biāo)如白細(xì)胞等，其水平高低與疾病預(yù)后有一定的相關(guān)性[3]。CRP在感染后2小時(shí)即可升高，48小時(shí)達(dá)到峰值，其半衰期短于24小時(shí)，感染一旦控制，CRP水平則迅速下降。因此，早期監(jiān)測(cè)血清CRP濃度可較早發(fā)現(xiàn)機(jī)體炎癥性反應(yīng)的存在。有研究顯示，超敏CRP值越大，并發(fā)癥發(fā)生率越高[4]，而本文結(jié)果顯示預(yù)后不良組hsCRP值明顯高于預(yù)后良好組，由上可以看出CRP值越高，全身炎癥反應(yīng)就越重，故CRP在某種程度上可以反應(yīng)病情危重程度，即全身炎癥反應(yīng)的程度，并對(duì)患者的預(yù)后有一定的評(píng)估作用。

多項(xiàng)研究顯示，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEII)對(duì)AOPP的個(gè)體病死率的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值[5，6]。本研究應(yīng)用APACHE II評(píng)分對(duì)AOPP患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，MODS組顯著高于非MODS組，預(yù)后不良組APACHEII顯著高于預(yù)后良好組，再次證實(shí)根據(jù)APACHEII分值。對(duì)危重者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，可早期提供必要的疾病監(jiān)測(cè)和治療干預(yù)提供依據(jù)。李麗華等報(bào)道[7]CRP與APACHE lI評(píng)分有相關(guān)性，但在本研究資料中非MODS組血清HsCRP水平與APACHEII評(píng)分無(wú)相關(guān)性，預(yù)后不良組血清HsCRP水平與APACHEII評(píng)分無(wú)相關(guān)性，這可能是由于樣本量較小所致。

傳統(tǒng)的AOPP中毒程度判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的是膽堿酯酶活力的測(cè)定，但此酶活性下降水平并不與病情輕重完全平行，故不能用于中毒嚴(yán)重程度的分級(jí)依據(jù)[8]。另外，膽堿酯酶對(duì)有機(jī)磷毒劑的耐受力存在個(gè)體差異，兒童較成人敏感，女性較男性敏感。臨床上存在血清CHE與AOPP中毒程度不相平行的情況，為臨床醫(yī)師對(duì)患者病情的客觀判斷帶來(lái)困擾。在本研究中，hsCRP對(duì)于判斷AOPP患者的病情及預(yù)后是一個(gè)相當(dāng)敏感有效的指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合經(jīng)典且權(quán)威的APACHEII評(píng)分，對(duì)了解AOPP病情的嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)MODS的發(fā)生有著重要意義，因此為我們?cè)缙诟深A(yù)、控制MODS的發(fā)生提供了理論依據(jù)。

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