譚文秀 劉瑞霞 李君梅

(內蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院老干部保健所 內蒙古 巴彥淖爾 015000)

我院是地級市醫(yī)院，2006～2010年在睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性阻塞性肺疾病、I型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療中使用BIPAP呼吸機治療，明顯減少了急性呼吸衰竭患者氣管插管或氣管切開以及相應并發(fā)癥發(fā)生率，減少了患者的痛苦，降低了醫(yī)療費用，提高了生活質量，現就并發(fā)癥、禁忌證、通氣參數設置等方面經驗報告如下。

1 概念

BIPAP(bilevel positive air pressure)是指不經人工氣道(氣管插或氣管切開)而經鼻罩或面罩進行通氣，是對有自主呼吸但呼吸不足的患者進行的一種無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)，是一種人機界面相對無創(chuàng)的通氣模式。

2 患者的選擇、通氣優(yōu)點、并發(fā)癥和禁忌證[1]

患者的選擇:有自主呼吸;有足夠的意識來維持氣道通暢;有清除呼吸道分泌物的能力;依從性好;能夠較好地保持面罩的密閉性;血液動力學穩(wěn)定;無急性面部創(chuàng)傷。優(yōu)點:①保持說話、吞咽和氣道的清除能力;②減少有創(chuàng)通氣時鎮(zhèn)靜和麻醉藥的使用;③減少患者痛苦;④減少重癥監(jiān)護的花費;⑤改善人機同步;⑥減少機械通氣時撤機困難。并發(fā)癥:①氣壓傷;②口咽干燥;③罩壓迫和鼻梁皮膚損傷;④恐懼(幽閉癥);⑤胃脹氣;⑥胃內容物誤吸;⑦漏氣。禁忌證:①心跳呼吸停止;②呼吸微弱、昏迷;③氣胸;④誤吸可能性高;⑤合并其他臟器功能衰竭，血液動力學不穩(wěn)定;⑥面部損傷;⑦氣道分泌物過多;⑧上氣道機械性阻塞。

3 患者的教育

BIPAP需要患者的合作和強調患者的舒適感，對患者進行教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也利于提高患者的應急能力。在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)患者能迅速拆除連接，提高安全性。教育的內容包括講述治療的目的(緩解癥狀，幫助康復)以及連接和拆除的方法，指導患者有規(guī)律地放松呼吸，注意咳痰和可能出現的不良反應，有不適時及時通知醫(yī)務人員等。

4 BIPAP通氣機與患者的連接

常用的連接方法有鼻罩、面罩、接口器等。連接的舒適性、密閉性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大[1，2]，還要注意死腔的大小(死腔增加會引起重復呼吸)，由于不同患者的臉型和對連接方法的偏好不一樣，應該提供不同大小和形狀的連接方法選用。通常輕癥患者可先試用鼻罩、接口器，比較重的呼吸衰竭患者多數需要用面罩(因呼吸困難患者常張口呼吸)，在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接，擺好位置和調節(jié)好帶的松緊度后，再連接呼吸機管道。千萬不能在較高的吸氣壓力參數下將呼吸機管道與罩或接口器連接后再戴到患者面部，否則會在連接過程中由于漏氣使患者感到明顯不適。對于自理能力較強的患者，應該教會患者自己佩帶和拆除的方法。

5 通氣模式及通氣參數的設置

目前最常用的方法是壓力支持通氣(PSV)[1，2]，并根據具體情況加用適當的呼氣末正壓(PEEP)。PSV的優(yōu)點是同步性好，患者感覺舒服;其缺點是通氣量沒有保證。通氣參數按照患者的具體情況來調節(jié)。為了提高舒適性和依從性，輔助通氣的壓力必須從較低的PSV壓力水平開始。通常吸氣壓力從4～8cmH2O，呼氣相壓力從2～3cmH2O開始，經過5～20min逐漸增加到合適的治療通氣參數[1，3]。如果一開始就用比較高的壓力，患者會感覺不適而拒絕接受;如果持續(xù)使用比較低的壓力，則有可能達不到理想的輔助通氣效果，影響療效。見表1。

表1 BIPAP常用通氣參數的參考值

6 監(jiān)測指標

6.1 一般生命體重的監(jiān)測 一般狀態(tài)、神志等。

6.2 呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機同步性等。

6.3 循環(huán)指標 心率、血壓等。

6.4 呼吸機通氣參數 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。

6.5 經皮血氧飽和度(SaO2)監(jiān)測和動脈血氣分析，體表SaO2%、pH、PaCO2、PaO2、氧合指數等。

6.6 不良反應 呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓破、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等。

7 療效判斷

BIPAP療效判斷需要綜合臨床和動脈血氣分析指標。有效者臨床上表現為氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、SaO2增加、心率減慢等。如果沒有上述臨床改善，提示治療效果差。通常建議治療1～2h后復查動脈血氣。如果臨床情況改善，PaCO2下降 ＞16%，pH ＞7.30，PaO2＞40mmHg提示初始治療成效[4]，建議繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療。否則應盡快調整治療方案或氣管插管人工通氣，以免延誤治療時機。

8 療程

多數患者每次用3～6h，1～3次/d，夜間睡眠也可應用。急性呼吸衰竭治療3～7d，慢性呼吸衰竭每天治療＞4h，2個月后作療效評價。如果有效者可以長期應用。

9 撤機

患者在呼吸衰竭改善，病情穩(wěn)定以后，可考慮撤除BIPAP。撤機方法可以是逐步降低所輸送的壓力，或斷離機械通氣一段時間觀察患者的耐受性和檢查一些客觀指標，當患者能夠很好耐受低水平的壓力支持(5～8cm H2O)時，可將患者和通氣機離斷改用鼻導管或面罩來供氧。BIPAP通氣本身可以作為有創(chuàng)通氣撤機手段，撤機相對容易。具體方法:①如果 IPAP在15cmH2O以下，減少IPAP 2cmH2O;②如果發(fā)生呼吸窘迫或疲勞，調回原參數;如果沒發(fā)生，IPAP減2直至10，EPAP減1直至4;③鼻導管或面罩供氧一夜;④撤機。

[1]American Thoracic Society，European Respiratory Society，Euro － pean Society of Intensive Care Medicine，Societe de Reanimation de Langue Medicine;noninvasive Positive Pressure ventilation in acute Respiratory failure[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163:283

[2]Brochard L.What is really important to make noninvasive ventila － tion work[J].Crit Care Med，2000，28:2139

[3]Mehta S，hill Ns.Noninvasive ventilation[J].Am J Respir Crit Care Mde，2001，163:540

[4]俞森洋.現代機械通氣的理論和實踐[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000.569 －583