譚文秀 劉瑞霞 李君梅

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院老干部保健所 內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

我院是地級市醫(yī)院，2006～2010年在睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性阻塞性肺疾病、I型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療中使用BIPAP呼吸機治療，明顯減少了急性呼吸衰竭患者氣管插管或氣管切開以及相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率，減少了患者的痛苦，降低了醫(yī)療費用，提高了生活質(zhì)量，現(xiàn)就并發(fā)癥、禁忌證、通氣參數(shù)設(shè)置等方面經(jīng)驗報告如下。

1 概念

BIPAP(bilevel positive air pressure)是指不經(jīng)人工氣道(氣管插或氣管切開)而經(jīng)鼻罩或面罩進行通氣，是對有自主呼吸但呼吸不足的患者進行的一種無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)，是一種人機界面相對無創(chuàng)的通氣模式。

2 患者的選擇、通氣優(yōu)點、并發(fā)癥和禁忌證[1]

患者的選擇:有自主呼吸;有足夠的意識來維持氣道通暢;有清除呼吸道分泌物的能力;依從性好;能夠較好地保持面罩的密閉性;血液動力學(xué)穩(wěn)定;無急性面部創(chuàng)傷。優(yōu)點:①保持說話、吞咽和氣道的清除能力;②減少有創(chuàng)通氣時鎮(zhèn)靜和麻醉藥的使用;③減少患者痛苦;④減少重癥監(jiān)護的花費;⑤改善人機同步;⑥減少機械通氣時撤機困難。并發(fā)癥:①氣壓傷;②口咽干燥;③罩壓迫和鼻梁皮膚損傷;④恐懼(幽閉癥);⑤胃脹氣;⑥胃內(nèi)容物誤吸;⑦漏氣。禁忌證:①心跳呼吸停止;②呼吸微弱、昏迷;③氣胸;④誤吸可能性高;⑤合并其他臟器功能衰竭，血液動力學(xué)不穩(wěn)定;⑥面部損傷;⑦氣道分泌物過多;⑧上氣道機械性阻塞。

3 患者的教育

BIPAP需要患者的合作和強調(diào)患者的舒適感，對患者進行教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也利于提高患者的應(yīng)急能力。在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)患者能迅速拆除連接，提高安全性。教育的內(nèi)容包括講述治療的目的(緩解癥狀，幫助康復(fù))以及連接和拆除的方法，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，注意咳痰和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員等。

4 BIPAP通氣機與患者的連接

常用的連接方法有鼻罩、面罩、接口器等。連接的舒適性、密閉性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大[1，2]，還要注意死腔的大小(死腔增加會引起重復(fù)呼吸)，由于不同患者的臉型和對連接方法的偏好不一樣，應(yīng)該提供不同大小和形狀的連接方法選用。通常輕癥患者可先試用鼻罩、接口器，比較重的呼吸衰竭患者多數(shù)需要用面罩(因呼吸困難患者常張口呼吸)，在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接，擺好位置和調(diào)節(jié)好帶的松緊度后，再連接呼吸機管道。千萬不能在較高的吸氣壓力參數(shù)下將呼吸機管道與罩或接口器連接后再戴到患者面部，否則會在連接過程中由于漏氣使患者感到明顯不適。對于自理能力較強的患者，應(yīng)該教會患者自己佩帶和拆除的方法。

5 通氣模式及通氣參數(shù)的設(shè)置

目前最常用的方法是壓力支持通氣(PSV)[1，2]，并根據(jù)具體情況加用適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?PEEP)。PSV的優(yōu)點是同步性好，患者感覺舒服;其缺點是通氣量沒有保證。通氣參數(shù)按照患者的具體情況來調(diào)節(jié)。為了提高舒適性和依從性，輔助通氣的壓力必須從較低的PSV壓力水平開始。通常吸氣壓力從4～8cmH2O，呼氣相壓力從2～3cmH2O開始，經(jīng)過5～20min逐漸增加到合適的治療通氣參數(shù)[1，3]。如果一開始就用比較高的壓力，患者會感覺不適而拒絕接受;如果持續(xù)使用比較低的壓力，則有可能達不到理想的輔助通氣效果，影響療效。見表1。

表1 BIPAP常用通氣參數(shù)的參考值

6 監(jiān)測指標(biāo)

6.1 一般生命體重的監(jiān)測 一般狀態(tài)、神志等。

6.2 呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機同步性等。

6.3 循環(huán)指標(biāo) 心率、血壓等。

6.4 呼吸機通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。

6.5 經(jīng)皮血氧飽和度(SaO2)監(jiān)測和動脈血氣分析，體表SaO2%、pH、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)等。

6.6 不良反應(yīng) 呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓破、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等。

7 療效判斷

BIPAP療效判斷需要綜合臨床和動脈血氣分析指標(biāo)。有效者臨床上表現(xiàn)為氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、SaO2增加、心率減慢等。如果沒有上述臨床改善，提示治療效果差。通常建議治療1～2h后復(fù)查動脈血氣。如果臨床情況改善，PaCO2下降 ＞16%，pH ＞7.30，PaO2＞40mmHg提示初始治療成效[4]，建議繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療。否則應(yīng)盡快調(diào)整治療方案或氣管插管人工通氣，以免延誤治療時機。

8 療程

多數(shù)患者每次用3～6h，1～3次/d，夜間睡眠也可應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療3～7d，慢性呼吸衰竭每天治療＞4h，2個月后作療效評價。如果有效者可以長期應(yīng)用。

9 撤機

患者在呼吸衰竭改善，病情穩(wěn)定以后，可考慮撤除BIPAP。撤機方法可以是逐步降低所輸送的壓力，或斷離機械通氣一段時間觀察患者的耐受性和檢查一些客觀指標(biāo)，當(dāng)患者能夠很好耐受低水平的壓力支持(5～8cm H2O)時，可將患者和通氣機離斷改用鼻導(dǎo)管或面罩來供氧。BIPAP通氣本身可以作為有創(chuàng)通氣撤機手段，撤機相對容易。具體方法:①如果 IPAP在15cmH2O以下，減少IPAP 2cmH2O;②如果發(fā)生呼吸窘迫或疲勞，調(diào)回原參數(shù);如果沒發(fā)生，IPAP減2直至10，EPAP減1直至4;③鼻導(dǎo)管或面罩供氧一夜;④撤機。

[1]American Thoracic Society，European Respiratory Society，Euro － pean Society of Intensive Care Medicine，Societe de Reanimation de Langue Medicine;noninvasive Positive Pressure ventilation in acute Respiratory failure[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163:283

[2]Brochard L.What is really important to make noninvasive ventila － tion work[J].Crit Care Med，2000，28:2139

[3]Mehta S，hill Ns.Noninvasive ventilation[J].Am J Respir Crit Care Mde，2001，163:540

[4]俞森洋.現(xiàn)代機械通氣的理論和實踐[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.569 －583