張繼剛 臧義獻(xiàn)

(河南省淮濱縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 河南淮濱 464400)

糖尿病足是糖尿病患者血管病變、神經(jīng)病變及感染共同作用的結(jié)果,是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。往往發(fā)生于病程長(zhǎng)、病情未得到控制的患者,醫(yī)療花費(fèi)大、預(yù)后差,所造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。在下肢神經(jīng)缺血性病變中,神經(jīng)缺血足背發(fā)涼,脈搏消失伴灌注減少的足,幾乎都有神經(jīng)病變,從而導(dǎo)致缺血性潰瘍的發(fā)生。當(dāng)存在感染或組織灌注明顯減少,神經(jīng)缺血足會(huì)發(fā)生為壞死,為臨床治療帶來了難以預(yù)料的困難。基于此進(jìn)行了硫辛酸在治療糖尿病足的多項(xiàng)目的臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2006年8月至2009年12月糖尿病足患者98例。其中男52例,女46例,年齡43～72歲,平均年齡約57歲,糖尿病病程6～30年,糖尿病足病程1～5年。均符合WHODF的診斷標(biāo)準(zhǔn),DF按wagner分級(jí)。98例患者按照隨機(jī)分為對(duì)照組48例(其中其中I級(jí)10例、II級(jí)17例、III級(jí)13例,IV級(jí)8例),空腹血糖(11.2±2.8mmol/L):治療組50例(其中I級(jí)11例、II級(jí)16例、III級(jí)14例、IV級(jí)9例、),空腹血糖(11.6±3.0)mmol/L。2組患者臨床資料具有可比性。

表1 2組患者足背動(dòng)脈血流速度(±s)

表1 2組患者足背動(dòng)脈血流速度(±s)

注:2組患者足背動(dòng)脈血流速度治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);2組患者足背動(dòng)脈血流速度治療后有顯著性差異(P<0.01)

組別 例數(shù) 血流速度﹝m/(s.mm2)﹞治療前 治療后治療組 50 0.34±0.13 0.84±0.16對(duì)照組 48 0.35±0.18 0.61±0.11

1.2 方法

所有患者均予糖尿病基礎(chǔ)治療,包括飲食控制、胰島素控制血糖、有效抗生素控制感染、減壓治療。足部潰瘍予以清除皮膚潰瘍面壞死組織,新潔爾滅、碘酒、乙醇消毒創(chuàng)面及其周圍組織,局部給予抗生素和胰島素濕敷,在此基礎(chǔ)上治療組給予硫辛酸600mg加入生理鹽水250mL中,靜脈滴注每日1次,共28d,同時(shí)測(cè)定2組患者治療前后足背動(dòng)脈血流速度及腓總神經(jīng)和腓淺神經(jīng)感覺的傳導(dǎo)速度。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)治愈:①足部潰瘍面完全愈合,臨床癥狀消失;②肢體動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常;③肌電圖示神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度較治療前增加>5m/s;④行走速度在100～200m/min,并能持續(xù)行走2000m以上無不適者。(2)有效:①足部潰瘍愈合生長(zhǎng)面達(dá)到原潰瘍面的1/2;②肢體動(dòng)脈血流改善;③肌電圖示感覺傳導(dǎo)較治療前增加,但＜5m/s;④能步行速度達(dá)100～200m/min,能連續(xù)步行約500m以上者。(3)無效:足部潰瘍程度無變化、癥狀和體征無進(jìn)步、血流動(dòng)力學(xué)無改善、肌電圖示神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度無變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用多個(gè)樣本率比較,應(yīng)用χ2檢驗(yàn),P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療組50例,治愈22例,有效20例,無效8例,總有效率84%;對(duì)照組治愈16例,有效18例,無效14例,總有效率70.8%?？傆行式y(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P<0.01)。

表2 腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s,m/s)

表2 腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s,m/s)

注:腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療后有顯著性差異(P<0.05)

腓總神經(jīng)Mcv 腓淺神經(jīng)Scv組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 38.13±4.51 43.67±4.20 36.76±1.89 42.12±3.16對(duì)照組 48 38.70±4.42 40.12±3.76 37.13±1.86 39.32±2.78

2.2 足背動(dòng)脈血流速度及腓總、腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度

治療后2組患者足背動(dòng)脈血流速度及腓總、腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度均有明顯改善,而治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表1、2。

2.3 不良反應(yīng)

治療組2例頭暈,3例出現(xiàn)惡心,而對(duì)照組亦有2例頭暈,2例惡心。2組比較,最常見的不良反應(yīng)事件(頭痛、惡心)發(fā)生率相似。

3 討論

在2型糖尿病中,胰島β細(xì)胞功能減退和凋亡是重要的發(fā)病機(jī)制。糖尿病的核心損害-進(jìn)行性β細(xì)胞功能減退。PDX-1和MafA缺失,胰島素基因轉(zhuǎn)錄的調(diào)節(jié)因子調(diào)節(jié)能力低下是最終造成β細(xì)胞功能減退的機(jī)制,氧化應(yīng)激可減少胰島β細(xì)胞內(nèi)的PDX-1和MafA的表達(dá)[1]。在糖尿病發(fā)展進(jìn)程中,當(dāng)反應(yīng)性氧自由基的產(chǎn)生超過了組織的清除能力時(shí),發(fā)生氧化應(yīng)激,氧化應(yīng)激成為損傷β細(xì)胞,加重胰島素抵抗以及導(dǎo)致各種血管并發(fā)癥的共同通路,a-硫辛酸是一種具有很強(qiáng)的抗氧化活性的含硫抗氧化劑,抑制氧自由基的生成,防止氧化應(yīng)激。臨床上廣泛用于糖尿病及并發(fā)癥的防治。a-硫辛酸是廣泛驗(yàn)證有效的抗氧化應(yīng)激治療藥物,其機(jī)制可能與a-硫辛酸所具有的抗氧化特性介導(dǎo)的神經(jīng)血流快速改善相關(guān)。在臨床觀察中,a-硫辛酸600mg靜脈滴注4周后,明顯改善治療組糖尿病足足背動(dòng)脈的血流速度。在一項(xiàng)研究中,糖尿病性神經(jīng)病變患者解除阻斷后的充血期間,靜脈滴注a-硫辛酸600mg可緊急加速毛細(xì)血管血細(xì)胞速率(CBV)達(dá)峰值的時(shí)間,提示a-硫辛酸對(duì)微循環(huán)具有急性作用[2]。在糖尿病神經(jīng)病變中,靜脈滴注a-硫辛酸治療3周CBV下降了12.3%。從而提示a-硫辛酸治療改善了神經(jīng)血管反射弧損傷。

a-硫辛酸除了有效對(duì)抗氧化應(yīng)激,充分保護(hù)β細(xì)胞。還可以通過改善氧化應(yīng)激狀態(tài)直接成為防治糖尿病慢性并發(fā)癥的有效措施。氧化應(yīng)激狀態(tài)是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的“共同土壤”,氧化應(yīng)激導(dǎo)致了內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙?？寡趸瘎゛-硫辛酸治療能改善2型糖尿病患者氧化應(yīng)激狀態(tài),緩解臨床癥狀,有效預(yù)防糖尿病神經(jīng)功能障礙。Robertson教授說:“2型糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),氧化應(yīng)激遍布全身,輔以抗氧化治療有助于保護(hù)機(jī)體免受過多的氧自由基損害?；A(chǔ)研究顯示抗氧化劑對(duì)患者有保護(hù)作用。”在治療組觀察到靜脈滴注a-硫辛酸所帶來的神經(jīng)缺損的迅速改善和神經(jīng)傳導(dǎo)速度較對(duì)照組有明顯差異,部分病人在治療1周都有較好的臨床效果。

同時(shí)在不良反應(yīng)中,治療組和對(duì)照組發(fā)生率相似,證實(shí)了a-硫辛酸治療糖尿病足具有良好的安全性。由于條件有限,沒有做進(jìn)一步的同級(jí)糖尿病足療效分析,讓證據(jù)更加豐富詳實(shí)。希望同道們進(jìn)一步研究。

[1]國(guó)際糖尿病.2009,7(4):8～9.