李建成，劉 迪，陳明強，王捷忠，陳俊強，錢飛宇，陳 誠，張和平，潘建基

(福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州350014)

放療是食管癌的主要治療手段之一，但傳統(tǒng)常規(guī)放療的療效多年來無明顯提高，5年生存率僅8% ～16%［1］，治療失敗的主要原因為局部未控和復發(fā)。如何提高食管癌的放療療效一直是個難題。三維適形放療(3DCRT)和調強放療(IMRT)是近年來開展的新技術，不僅可使靶區(qū)受到精確劑量照射，而且可以保護周圍正常組織，現(xiàn)已廣泛應用于臨床。作者對117例采用不同放療方式的食管癌患者的臨床療效進行比較分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年3月至2010年5月我院經病理證實的初治食管癌117例，均為鱗癌。其中常規(guī)放療組38例，3DCRT組32例，IMRT組47例。3組患者的詳細臨床資料見表1。

1.2 放療方法 常規(guī)放療患者在模擬機下定位設野，射野長度包括腫瘤病灶及上下3 cm，寬度左右0.5～1 cm，前后0.5～1 cm。頸段及胸上段放療者，加做雙鎖骨上預防照射。3DCRT和IMRT患者則采用CT模擬定位，掃描范圍從C2～L4，層厚5 mm，層距5 mm。靶區(qū)的勾畫需2位醫(yī)生共同進行，腫瘤靶區(qū)(GTV)包括食管壁增厚＞0.5 cm的腫瘤，食管旁、氣管食管溝、心包角淋巴結短徑＞0.5 cm和＞1 cm的縱隔轉移淋巴結;臨床靶區(qū)(CTV)包括原發(fā)灶及其前后左右0.5～0.8 cm，上下3 cm的組織;計劃靶區(qū)(PTV)主要考慮擺位誤差和靶區(qū)移動，一般在CTV外放0.5 cm。放療劑量為 1.8 ～2.0 Gy/次，1 次/d，5 次/周，總劑量 60.0～66.0 Gy。整個療程為6周。全部患者均順利完成治療。

表1 3組患者臨床資料比較 例

1.3 觀察指標及評價標準 近期療效評價采用萬鈞等［2］1989年提出的食管癌放療后近期療效評價標準。放療期間出現(xiàn)的正常組織急性反應按RTOG急性放射性損傷分級標準評價［3］。

1.4 隨訪結果 通過住院、門診復查，電話等方法獲取隨訪信息。末次隨訪時間為2010年5月，隨訪時間為9～26個月，中位隨訪時間13個月。常規(guī)放療組失訪2例，隨訪率為94.7%;3DCRT組失訪2例，隨訪率為93.8%;IMRT組失訪1例，隨訪率為97.9%。失訪按死亡計算。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用PASW 18.0進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 近期療效 常規(guī)放療組、3DCRT組和IMRT組有效率(CR+PR)分別為 92.1%、96.9%、91.5%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.966，P=0.617)。

2.2 生存率 常規(guī)放療組、3DCRT組、IMRT組1年生存率分別為 77.9%、87.5%、86.7%(χ2=3.287，P=0.193);2 年生存率分別為 38.6%、55.1%、57.7%(χ2=3.109，P=0.211)。

2.3 疼痛緩解率 3DCRT組+IMRT組總疼痛緩解率為 90.9%(10/11)，常規(guī)放療組為84.6%(11/13)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.216，P=0.642)。

2.4 急性放射性損傷 常規(guī)放療組、3DCRT組和IMRT組的急性放射性損傷情況見表2。

表2 3組急性放射性損傷比較

3 討論

食管癌是我國常見腫瘤之一，其發(fā)生率和死亡率均居我國第4位。臨床上確診的患者多數(shù)屬于中晚期，根治手術難以進行。病理結果顯示90%以上的食管癌為鱗癌，其對放射線較敏感，故放療是目前食管癌主要的、有效的和安全的治療手段，臨床上80%的患者主要靠放療或其他綜合治療緩解癥狀或延長生存期［4］。但多年來食管癌常規(guī)分割放療后的生存率沒有明顯提高［1］。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院1980年總結的3 798例食管癌患者放療后的5年生存率僅8.4%［5］。由于常規(guī)放療受食管周圍重要器官如脊髓、肺等的放射耐受性的限制，靶區(qū)劑量很難提高，局部未控和復發(fā)成為其治療失敗的主要原因。而局部未控和復發(fā)主要原因是靶區(qū)漏照、劑量不足以及劑量均勻性差等原因。3DCRT、IMRT等精確放療使腫瘤區(qū)域劑量分布高且均勻，同時減少了靶區(qū)周圍正常組織受照射容積及劑量。2008年Fenkell等［6］曾對10例食管癌患者的治療計劃進行分析和劑量學研究，認為3DCRT技術能夠在不增加全肺平均劑量的前提下有可能使食管受照劑量增加5～10 Gy，腫瘤局部控制率提高15%～25%。

作者對我院給予常規(guī)放療、3DCRT、IMRT等3種放療方法的食管癌患者進行回顧性研究，結果發(fā)現(xiàn)，3組近期療效無明顯差異，這是由于在短期內3組患者大部分均達到CR、PR。綜合國內大量報道，食管癌5年生存率一般為5%～9%。國內文獻報道500例食管癌患者常規(guī)放療1年生存率為71.9%［7］。近年來國內報道食管癌常規(guī)放療1、2、3、4年的生存率分別為49.1%、41.1%、30.4%、22.3%［8］。本研究結果顯示，常規(guī)放療組、3DCRT組、IMRT組患者的1年生存率分別為 77.9%、87.5%、86.7%;2 年生存率分別為38.6%、55.1%、57.7%，3DCRT、IMRT 具有一定的優(yōu)勢。

本組病例各種放療毒副反應在常規(guī)放療與精確放療間均有明顯差異。3DCRT組+IMRT組放射性食管炎發(fā)生率比常規(guī)放療組高，可能與劑量分布及食管受照射體積不同有關，3DCRT組和IMRT組腫瘤局部劑量高，因此食管局部反應較重，但周圍正常器官劑量顯著降低，對正常組織的保護性好;而常規(guī)放療組雖然放射性食管炎發(fā)生率較低，但腫瘤局部劑量分布不均勻，且周圍正常器官保護性差。在治療中，鼓勵患者進食柔軟的流質或半流質食物，適當給予黏膜保護劑，這樣便可有效減少放射性食管炎的發(fā)生，對無法避免者，可預防性消炎、止痛，以提高患者的放療耐受性。除食管黏膜外，其他正常組織在精確放療中均得到較好保護，骨髓抑制3DCRT組+IMRT組較常規(guī)放療組較輕，這是由于3DCRT組+IMRT組腫瘤適形性好，脊髓受量低，因此血液系統(tǒng)毒副反應較輕;而常規(guī)放療組的脊髓受量高，因此血液系統(tǒng)毒副反應較重。在食管癌的放療中，肺組織往往會受到一定劑量的照射，造成不同程度的放射損傷。3DCRT和IMRT能降低放射性肺炎的發(fā)生率，減少肺組織受量，提高靶區(qū)劑量的均一性［9］。本研究結果顯示，放射性肺炎發(fā)生率 IMRT組 +3DCRT組比常規(guī)放療組輕。3DCRT和IMRT技術的優(yōu)勢在于通過對適形野的設計來實現(xiàn)高劑量區(qū)的分布與靶體積在三維空間上的形狀一致，而靶區(qū)以外的組織劑量迅速下降，以達到提高腫瘤局部照射劑量和腫瘤各部位照射劑量分布的均勻性，同時有效保護周圍正常組織器官。

綜上所述，3DCRT和IMRT能提高食管癌的臨床療效，并減輕患者的放射性損傷。說明新技術理論上有優(yōu)勢，在臨床上也確實能減少放射性損傷，提高療效，但由于本組病例數(shù)較少，且隨訪時間較短，不能更好地顯現(xiàn)出精確放療的優(yōu)越性，兩者作為腫瘤治療的新技術還有待于進一步的長期前瞻性研究證實。

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