王克珍，張 靜

(邳州市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇邳州221300)

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈)穿刺進(jìn)入，然后沿靜脈系統(tǒng)達(dá)到上腔靜脈，適用于需中長期靜脈輸液治療者;輸注靜脈內(nèi)營養(yǎng)液等高滲性或黏稠液體者;輸注化療藥物等刺激性藥物者。PICC因具有安全、可靠，留置時間長等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并取得了顯著效果［1］。PICC不僅能減少反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，更主要的是可以避免化療藥物對外周血管的破壞和對局部組織的刺激，患者出院時可帶管回家，滿足了間歇性化療的需要。但置管期間因合并癥的出現(xiàn)，給患者造成了不適，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的后果而影響導(dǎo)管的使用，故置管期間的護(hù)理至關(guān)重要。我科對收治的50例腫瘤患者進(jìn)行了PICC導(dǎo)管的維護(hù)，出現(xiàn)并發(fā)癥及時處理，取得了較好的效果，置管患者未發(fā)生化學(xué)性靜脈炎、出血、管堵塞等并發(fā)癥。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年5月我科收治了50例PICC置管患者，男性12例，女38例;年齡19～68歲，平均年齡45歲;乳腺癌30例，胃癌15例，腦膠質(zhì)瘤5例;置管時間60～185 d，平均108 d。

1.2 維護(hù)方法 用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%碘伏和體積分?jǐn)?shù)75%酒精消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，待干后更換無菌透明敷料(10 cm×12 cm)及肝素帽每周1次，敷料潮濕松動及污染立即更換。用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，輸液前、輸液結(jié)束及輸血液制品、脂肪乳、甘露醇等后沖洗導(dǎo)管，正壓封管。休療期每周1次沖洗導(dǎo)管。

2 結(jié)果

50例PICC置管患者，1例局部感染，及時換藥，口服抗生素好轉(zhuǎn)。其余未發(fā)生化學(xué)性靜脈炎、出血、堵塞等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 保持導(dǎo)管通暢 導(dǎo)管堵塞有血栓性和非血栓性兩種。血栓性堵管原因是患者劇烈咳嗽致靜脈壓增高，使血液回流入導(dǎo)管而凝固堵塞，患者自身血液黏度高，血管損傷是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動因素，容易造成血栓形成。非血栓性的堵管主要原因是輸注高濃度、粘性液體;有配伍禁忌的藥物;沖管、封管方法不正確;導(dǎo)管扭曲、打折等。防治咳嗽以免上腔靜脈壓力增大所致血液反流凝固;穿刺置管時避免血管損傷;保持PICC導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折;置管成功后立即用肝素鈉稀釋液脈沖式?jīng)_管;合理安排輸液順序，先輸高滲、刺激性強(qiáng)、粘稠度大的藥液及乳劑，后輸刺激性小的等滲液、晶體液;輸液完應(yīng)及時正壓封管;PICC休療期每周應(yīng)進(jìn)行沖管、更換敷料和肝素帽;經(jīng)常觀察輸液速度，液體經(jīng)導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80滴/min以上，如滴速少于50滴/min，提示導(dǎo)管堵塞［2］，應(yīng)及時查明原因并妥善處理。堵管后不可強(qiáng)行推注液體，可先用肝素鹽水反復(fù)沖洗，若無效則以0.5萬u/mL的尿激酶溶栓，仍無效可拔管。使用輸液泵輸液，可以防止PICC堵管［3］;選擇三腔瓣膜的導(dǎo)管，可有效防止血液回流，避免導(dǎo)管堵塞。

3.2 維護(hù)導(dǎo)管 禁止在導(dǎo)管上貼膠布，防止導(dǎo)管老化破裂;妥善固定，避免出現(xiàn)導(dǎo)管折痕破裂;避免高壓推注導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。

3.3 預(yù)防感染 PICC屬于介入性操作，為細(xì)菌入侵提供了門戶［4］。因此應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)，嚴(yán)格無菌操作。按時、按要求更換敷料，更換時要自下而上拆除原有敷料，以免將導(dǎo)管帶出。若導(dǎo)管被帶出體外一部分，嚴(yán)禁再送回血管內(nèi)，以預(yù)防感染。每周1次更換貼膜及肝素帽，并注明更換日期及時間并簽名，每天更換輸液裝置。

3.4 做好維護(hù)記錄 維護(hù)記錄內(nèi)容:上臂臂圍，外露導(dǎo)管的長度，有無紅腫、分泌物、滲漏，導(dǎo)管是否通暢，沖封管情況，患者主訴，并發(fā)癥處理等。

3.5 化療間歇期導(dǎo)管的維護(hù) 腫瘤患者在化療間歇期大多選擇回家休養(yǎng)，對帶管出院的患者，通過電話隨訪，居家護(hù)理，定期予導(dǎo)管維護(hù)，建立維護(hù)手冊，出現(xiàn)情況及時處理。

3.6 拔管護(hù)理 當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時，要及時拔管;患者取仰臥位，外展穿刺側(cè)上肢，緩慢拔除導(dǎo)管，如遇阻力，不要使用暴力，以防導(dǎo)管斷裂，此時應(yīng)停止拔管，熱敷20～30 min后繼續(xù)拔管;拔管后檢查導(dǎo)管是否完整，用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并按壓10 min，囑患者拔管后24 h內(nèi)盡量減少術(shù)側(cè)肢體活動，以防出血。

3.7 健康教育 囑患者保持局部清潔干燥，勿擅自撕敷料。攜帶PICC導(dǎo)管一般不影響日常生活。但應(yīng)避免置管側(cè)肢體過度運(yùn)動;不要在置管側(cè)手臂上方扎止血帶、測血壓;注意保護(hù)PICC導(dǎo)管外露的接頭，防止導(dǎo)管損傷和將導(dǎo)管拉出體外;注意衣服的袖口不能過緊，在穿脫衣服時防止把導(dǎo)管帶出;攜帶PICC導(dǎo)管可以進(jìn)行淋浴，但應(yīng)避免盆浴及泡浴。在淋浴前用塑料保鮮膜在肘部纏繞2～3圈，上下邊緣分別用膠布貼緊。學(xué)會觀察穿刺點(diǎn)周圍有無發(fā)紅、腫脹、疼痛，有無膿性分泌物等異常情況。PICC放置一段時間后，由于長期使用黏膠類敷料，皮膚可能會因?yàn)榻琴|(zhì)層被破壞而出現(xiàn)紅腫、皮疹等皮膚損傷的現(xiàn)象。若無并發(fā)感染，可在消毒完畢后涂抹無痛保護(hù)膜，使皮膚與黏膠類敷料隔離，從而達(dá)到保護(hù)皮膚的作用。

4 結(jié)語

PICC的應(yīng)用為長期靜脈輸液、特別是輸注化療藥物的腫瘤患者提供了安全高效的治療途徑，但在使用過程中仍有一些并發(fā)癥發(fā)生。在PICC置管期間，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，及時觀察和發(fā)現(xiàn)問題，采取有效的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長置管時間，保證化療順利完成。

［1］盧瓊芳，譚惠連.PICC置管導(dǎo)管堵塞預(yù)防及護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(11):95 －97.

［2］吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(2):134 －135.

［3］王秀蘭，李桂蓮.循證護(hù)理在預(yù)防腫瘤患者PICC置管后并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21(8):965 －966.

［4］徐曉東，錢慧軍，顏霞，等.PICC應(yīng)用于造血干細(xì)胞移植的研究［J］.家庭護(hù)士，2007，5(4):1 －4.