石小毛 周正雄

兒童血液系統(tǒng)疾病主要是貧血、白血病、出血性疾病、淋巴瘤等疾病，發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性也比一般臨床科室患兒高2～3倍，感染不僅導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，對(duì)于兒童各種惡性血液疾病，更是導(dǎo)致患兒死亡的主要危險(xiǎn)因素。因此積極采取預(yù)防措施，及時(shí)有效控制感染，是治療中的重要環(huán)節(jié)。在醫(yī)院感染管理的諸多環(huán)節(jié)中，如何能夠及時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)患兒已存在和潛在的危險(xiǎn)因素，從中早期發(fā)現(xiàn)患兒醫(yī)院感染的苗頭，以便指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員采取合理有效的措施，及時(shí)干預(yù)各類感染疾病，是有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染發(fā)生的重要手段［1］。從2010年1月起，我科采用分級(jí)預(yù)防，對(duì)住院的血液病患兒住院全過程進(jìn)行預(yù)防性監(jiān)控，及時(shí)評(píng)估患兒的易感程度，實(shí)施分級(jí)預(yù)防護(hù)理措施，對(duì)醫(yī)院感染控制取得了一定的效果。具體情況如下:

對(duì)象與方法:

1.對(duì)象:選擇2009年1月－2010年12月在我院兒科血液病房住院的患兒共1082例。將2010年1月－12月住院患兒550例(白血病患兒227例，出血性疾病131例，淋巴瘤79例，貧血69例 ，其他44例;0－3歲203例，4－7歲235例，8－14歲112例)設(shè)為觀察組，根據(jù)其易感程度分為高危易感患兒(血液中正常形態(tài)的中性粒細(xì)胞數(shù)＜0.5×109/L而無論是否在用激素和免疫抑制劑)、中危易感患兒(血液中正常形態(tài)的中性粒細(xì)胞數(shù)在0.5－1.0×109/L或者在用激素和免疫抑制劑，具有其中之一者均為中危易感患兒)、低危易感患兒(血液中正常形態(tài)的中性粒細(xì)胞數(shù)在正常范圍內(nèi)，并且未用激素和免疫抑制劑的患兒)三個(gè)級(jí)別，分別采用相應(yīng)的預(yù)防措施，即實(shí)行“分級(jí)預(yù)防”;2009年1月－12月住院患兒532例(白血病患兒214例，出血性疾病116例，淋巴瘤84例，貧血66例，其他42例;0－3歲194例，4－7歲237例，8－14歲101例)設(shè)為對(duì)照組，采用的兒科血液病常規(guī)護(hù)理措施。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析兩組患兒的醫(yī)院感染情況。

2.方法:

(1)對(duì)照組預(yù)防感染措施:①與感染者分開居住;保持病房?jī)?nèi)空氣清新，物品清潔每天開窗(開窗前應(yīng)注意患兒保暖、防止感冒)通風(fēng)兩次，減少空氣中二氧化碳、細(xì)菌含量、塵埃量。每周用紫外線消毒2－3次，每次20－30分鐘。病房家具、地面每日用“84”消毒液擦拭兩次。定期對(duì)物體表面、空氣進(jìn)行微生物采樣檢測(cè)［2］。②加強(qiáng)病房管理，控制探視，限制陪人，避免與已有感染的人群接觸。③加強(qiáng)營養(yǎng)支持提高機(jī)體抵抗力 進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的食物，用餐的餐具清潔。④醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各種操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，接觸患兒前后均應(yīng)消毒手，防止醫(yī)源性感染。⑤健康宣教?；純喝朐汉蠹聪蚧純杭覍傩麄餍l(wèi)生知識(shí)，介紹住院常識(shí)、陪護(hù)制度，陪人要注意個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、不給患兒吃生冷腐爛食物?；純褐g不串病房、不相互交換食物及玩具，以防交叉感染［3］。⑥預(yù)防易感部位感染。預(yù)防口腔感染，每天進(jìn)餐前后，睡前，晨起時(shí)用生理鹽水或其他漱口液漱口;預(yù)防皮膚軟組織感染，保持皮膚的清潔、干燥，勤沐浴、更衣，每周更換床上用品兩次。勤剪指甲，避免抓傷;預(yù)防肛周感染，便后、睡前用1:20絡(luò)合碘坐浴，每次15～20分鐘，保持大便的通常，防止肛裂的發(fā)生。

(2)觀察組預(yù)防感染措施:

①評(píng)估責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)住院患兒醫(yī)院感染易感程度的全程評(píng)估。觀察病情變化，加強(qiáng)與主管醫(yī)生溝通，了解治療方案，根據(jù)患兒的病情(主要是血液中正常形態(tài)的中性粒細(xì)胞數(shù))與治療措施(是否應(yīng)用激素或免疫抑制劑，用的劑量的大小和時(shí)間的長短)，隨時(shí)評(píng)估患兒醫(yī)院感染易感程度，確定分級(jí)，并隨時(shí)根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整。

②護(hù)理措施:

低危易感患兒:①－⑤項(xiàng)護(hù)理措施同對(duì)照組;⑥加強(qiáng)易感部位的清潔衛(wèi)生護(hù)理。⑦加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)。

中危易感患兒:單獨(dú)居住或住雙人間;病房每天動(dòng)態(tài)空氣消毒兩次，每次一小時(shí);餐具每天煮沸消毒;口腔護(hù)理每天兩次，晨起及飯后生理鹽水含漱;每天1:20絡(luò)合碘或康復(fù)新坐浴10～15min兩次，每次便后溫水洗凈;每天檢查咽部、口腔、肛周、皮膚、粘膜有無紅腫、破潰以及早發(fā)現(xiàn)感染征兆并處理;醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房與患兒出病房帶口罩。其余同低危易感患兒護(hù)理措施。高危易感患兒:住層流病房(實(shí)行嚴(yán)密的保護(hù)隔離)。入住前，剃光頭，用消毒水沐浴后穿上無菌病號(hào)服;床上所有用物均用滅菌處理;患兒的用物、玩具等物品均應(yīng)消毒后方可帶入;進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的食物，食物必須經(jīng)過蒸煮才能帶入;醫(yī)護(hù)人員進(jìn)層流病房應(yīng)消毒雙手，穿潔凈的工作服、鞋、帽，戴口罩，接觸患兒時(shí)應(yīng)穿無菌隔離衣，穿無菌鞋，一次性口罩［4］。如小兒需要陪人(限1人)應(yīng)用消毒水沐浴更衣(無菌陪護(hù)衣)戴口罩，一次性帽子;禁止入室探視?；純嚎谇蛔o(hù)理進(jìn)餐前后、睡前、晨起均以氯替漱口液和1.4%碳酸氫鈉交替使用。方法為含漱2min以上，以保證藥液與口腔黏膜充分接觸，達(dá)到抑制細(xì)菌及霉菌生長的目的;石蠟油涂抹鼻腔，每日兩次;便后先溫水洗凈再以1:20絡(luò)合碘或康復(fù)新坐浴10～15min，每天常規(guī)坐浴兩次;每天檢查內(nèi)容同中危易感患兒，如有感染跡象及時(shí)采取相應(yīng)的措施。

結(jié) 果

1.兩組患兒醫(yī)院感染率比較(見表1)

表1 兩組患兒醫(yī)院感染率比較

2.醫(yī)院感染不同危險(xiǎn)級(jí)別感染率比較(見表2)參照觀察組患兒醫(yī)院感染危險(xiǎn)程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將對(duì)照組患兒病例回顧性調(diào)查后分級(jí)，對(duì)比兩組不同危險(xiǎn)程度分級(jí)醫(yī)院感染發(fā)生情況。

3.兩組患兒不同部位感染率比較 (見表3)(有部分感染病例存在有兩個(gè)及兩個(gè)以上部位的感染。

討 論

血液病患兒醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素較多，主要包括:①原發(fā)病因素。②診療因素。各種侵入性操作，激素和免疫抑制劑、抗菌素的使用［5］;住院時(shí)間相對(duì)較長(最長25d，平均12d)等。③環(huán)境因素?；純耗挲g小，陪護(hù)多，探視制度難以落實(shí);病房床距小、同病種不能分開，空氣中各種病原體高度集中［1］;地面、家具的清潔、消毒依賴于衛(wèi)生保潔人員，存在不及時(shí)、不規(guī)范等現(xiàn)象。④護(hù)理人力相對(duì)不足。根據(jù)現(xiàn)行護(hù)理人力資源配備標(biāo)準(zhǔn)，兒科血液病房護(hù)理人員的配置跟普通病房相同，而兒科血液病房除完成普通病房的日常工作外，所有患兒不同程度的需采取保護(hù)性隔離措施，增加了護(hù)理工作量，存在護(hù)理人力相對(duì)不足的現(xiàn)象，致使各種保護(hù)性隔離措施難以落實(shí)到位。

由于兒科血液病房諸多醫(yī)院感染易發(fā)因素，醫(yī)院感染防控任務(wù)繁重，而防控工作不到位，導(dǎo)致患兒發(fā)生感染，不但嚴(yán)重影響疾病的治療，還形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加大患兒醫(yī)院感染防控的艱巨性。但兒科血液病房每個(gè)患兒的易感程度并非一樣，廣而泛之加大護(hù)理防控措施在當(dāng)前護(hù)理人力資源相對(duì)不足不但不現(xiàn)實(shí)也存在較大的資源浪費(fèi)。針對(duì)此點(diǎn)，我院兒科血液病房從2010年起對(duì)所有患兒采取分級(jí)預(yù)防，針對(duì)醫(yī)院感染不同危險(xiǎn)程度分別給予分級(jí)預(yù)防護(hù)理措施，取得了較好的效果:觀察組較對(duì)照組醫(yī)院感染發(fā)生率下降了5.70%;對(duì)比兩組患兒不同醫(yī)院感染危險(xiǎn)程度分級(jí)感染率發(fā)生情況，觀察組高、中、低危級(jí)別患兒醫(yī)院感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，而高、中危級(jí)別患兒醫(yī)院感染發(fā)生率下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明分級(jí)預(yù)防護(hù)理措施從整體上看，科學(xué)有效，達(dá)到了降低兒科血液病房醫(yī)院感染發(fā)生率的效果。

分級(jí)預(yù)防在降低兒科血液病房醫(yī)院感染發(fā)生有效的原因在于針對(duì)血液病患兒易感危險(xiǎn)程度與相關(guān)因素，有效的實(shí)施了三級(jí)護(hù)理干預(yù)，該方法有效性主要表現(xiàn)在:①最大限度的利用護(hù)理資源。針對(duì)易感因素危險(xiǎn)程度實(shí)施分級(jí)干預(yù)控制，使專職人員把有限精力集中在高危人群醫(yī)院感染的預(yù)防控制上，減少了工作的盲目性，在科室人員沒有增加、患兒有所增加的情況下，最大限度的利用護(hù)理資源，收到了事半功倍的效果。②分級(jí)預(yù)防分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定科學(xué):將患兒醫(yī)院感染危險(xiǎn)程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定為患兒血液中正常形態(tài)的中性粒細(xì)胞數(shù)、是否應(yīng)用激素和免疫抑制劑。中性粒細(xì)胞具有吞噬作用、趨化作用和殺菌作用，在機(jī)體感染中起重要的防御作用，研究證明患兒感染發(fā)生率和程度和粒細(xì)胞的數(shù)量呈正相關(guān)［4］;血液患兒在接受激素、化療藥物、其他免疫抑制劑時(shí)，不同程度的影響了機(jī)體的免疫機(jī)能。③分級(jí)護(hù)理措施有針對(duì)性，落實(shí)到位。對(duì)低度易感患兒，主要在對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估后，強(qiáng)化預(yù)防感染知識(shí)的宣教以及檢查、督促各種措施的實(shí)行;對(duì)于中度易感的患兒，除強(qiáng)化宣教之外，應(yīng)給患兒執(zhí)行或協(xié)助執(zhí)行各種措施。每個(gè)時(shí)間段應(yīng)完成的措施均要按時(shí)落實(shí)。而對(duì)于高度易感的患兒，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)防護(hù)理措施。從表3結(jié)果看，觀察組下呼吸道、胃腸道、口腔、泌尿系、皮膚軟組織等不同部位感染發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明強(qiáng)化易感部位的觀察，針對(duì)性采取分級(jí)預(yù)防護(hù)理措施，也取得了明顯效果，達(dá)到了有效防控易感部位醫(yī)院感染發(fā)生的效果。

除此之外，筆者還認(rèn)為，對(duì)兒科血液患兒實(shí)行分級(jí)預(yù)防護(hù)理，可結(jié)合護(hù)理人員的分層次使用，及根據(jù)易感的高低程度由不同級(jí)別的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理，更有利于病情的觀察和各項(xiàng)措施的準(zhǔn)確實(shí)施，有利于醫(yī)院感染的控制。

表2 醫(yī)院感染不同危險(xiǎn)級(jí)別感染率比較

1 李莎莎，孫愛華，杜欣，等.血液病房醫(yī)院感染的發(fā)生及處理［J］.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32(11):1235 －1236.

2 王海雁，孫金芳.兒科病房開展整體護(hù)理體會(huì)［J］.家庭護(hù)士，2007，5(9):75 －76.

3 羅潔明，任麗琴，舒蘭.兒科血液病房醫(yī)院感染的臨床分析及預(yù)防和護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(10):54－55.

4 呂莎，王天有，楊園園.層流病房對(duì)急性白血病患兒骨髓抑制期保護(hù)作用的分析［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2010，15(5):222－224.

5 孫曉敏，范旭暢，王興絨.“分級(jí)預(yù)防法”用于預(yù)防惡性血液病病人醫(yī)院感染的效果評(píng)價(jià).護(hù)理研究，2011，25(13):1177－1178.

表3 兩組患兒不同部位感染率比較感染例數(shù)(%)