周 洵,葛正行,鄒聲鵬

(貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 550001)

目前機械通氣是治療慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性發(fā)作期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)合并呼吸衰竭的重要手段之一。無創(chuàng)通氣因其可保留患者生理功能、無創(chuàng)傷、舒適度好等優(yōu)點較有創(chuàng)通氣在臨床上得到了更為廣泛的應用?，F(xiàn)將本院運用培土生金法配合無創(chuàng)正壓機械通氣治療AECOPD患者胃腸脹氣及提高機械通氣的臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月至2010年12月本院收治的AECOPD患者60例,隨機分為 3組,各組20例。A組予四君子湯配合常規(guī)治療,其中男16例,女4例,平均年齡(69.3±2.3)歲,平均病程(19.4±3.3)年;B組予腹部熱敷配合常規(guī)治療,男15例,女 5例,平均年齡(69.0±2.5)歲,平均病程(18.6±3.1)年;C組予常規(guī)治療,其中男 15例,女 5例,平均年齡(69.1±2.0)歲,平均病程(20.5±3.2)年。均符合 2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD組制定的《COPD診治指南》標準[1],以及王永炎[2]診斷標準。排除標準:口服中藥治療依從性差、面部畸形(不能戴面罩)、深昏迷、出現(xiàn)藥物不良反應及并發(fā)其他嚴重疾病者。3組患者年齡、性別、病程等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 3組患者均予氨茶堿平喘,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,無創(chuàng)機械通氣模式雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療,吸氣正壓(IPAP)10～15 cm H2O,呼氣正壓(EPAP)6～10 cm H2O,視患者病情、舒適度及脈搏血氧飽和度(SpO2)或血氣分析結(jié)果進行調(diào)整,每天通氣8 h。A組:同時予四君子湯加減內(nèi)服?；A(chǔ)方:人參10 g,白術(shù) 9 g,茯苓 9 g,炙甘草6 g,另外根據(jù)患者不同兼癥給予相應的處理,痰熱郁肺者予黃芩10 g,魚腥草10 g;寒痰留伏者予陳皮 10 g,蘇子12 g;腎氣虛弱者予胡桃肉10 g,坎臍10 g;陽虛水泛者予桂枝9 g,澤瀉10 g;痰蒙神竅者予橘紅10 g,膽星 10 g。每次 50 mL,每天3次口服,與機械通氣同步使用;B組:同時給予腹部熱敷;療程均為2周。

1.3 觀測指標 記錄3組于機械通氣前及肺部感染控制窗(pulmonary infection control window,PIC窗)出現(xiàn)時的呼吸頻率、動脈血pH 值、PaO2、PaCO2,以及腹脹、嘔吐、誤吸等癥狀的發(fā)生率,通氣過程中氣道峰壓(PIP)、氣道平臺壓(Pplat)、PIC窗出現(xiàn)時間、機械通氣時間等。PIC窗出現(xiàn)的判斷參照王辰等[3]提出的標準。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料以±s表示,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

3組治療后在PIC窗出現(xiàn)時呼吸及血氣分析、并發(fā)癥的發(fā)生率及通氣及預后指標見表1～3。

表1 3組治療后在PIC窗出現(xiàn)時呼吸及血氣分析比較(±s)

表1 3組治療后在PIC窗出現(xiàn)時呼吸及血氣分析比較(±s)

*:P＜0.05,與A組比較。

組別 呼吸頻率(次/分)心率(次/分) pH PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)A組 20.6±3.7 83.1±19.1 7.38±0.03 83.8±3.22 42.5±4.2 B組 23.1±7.9*90.8±16.5*7.35±0.06*70.1±3.15*44.8±4.9*C組 24.1±8.3*95.4±14.2*7.33±0.04*60.8±4.16*46.1±4.7*

表2 3組并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n(%)]

表3 3組通氣及預后指標比較(±s)

表3 3組通氣及預后指標比較(±s)

*:P＜0.05,與A組比較。

組別 PIP(mm Hg)Pplat(mm Hg)機械通氣時間(d)PIC窗出現(xiàn)時間(d)A 組 26.1±5.2 18.5±3.1 8.8±9.2 5.3±1.2 B組 30.1±6.9* 23.8±3.5* 10.96±5.1* 8.9±0.15*C組 32.1±7.3* 26.4±4.2* 12.32±7.5* 9.8±0.16*

3 討 論

COPD是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病,其中、晚期患者常常合并不同程度的呼吸衰竭(通常為Ⅱ型呼吸衰竭),對部分中、重度患者進行有效的呼吸支持治療是及時挽救其生命、提高生活質(zhì)量的最主要手段。無創(chuàng)通氣因其可保留患者咳嗽、咳痰、進食等生理功能,舒適度好,較有創(chuàng)通氣更易為廣大患者接受,但是使用無創(chuàng)通氣時當氣道峰壓大于30 cm H2O時,超過賁門環(huán)的壓力屏障,氣體可經(jīng)食管進入胃腸;或因患者配合能力差,張口呼吸將氣體吞咽到消化道;或因心功能衰竭、胃腸道淤血、胃腸蠕動減弱、胃腸道菌群失調(diào)導致腸道積氣均易出現(xiàn)胃腸脹氣、惡心、嘔吐、誤吸,而嚴重腹脹使膈肌上抬,亦成為嚴重影響無創(chuàng)通氣效果的重要原因之一。針對這一情況目前尚無有效的解決辦法。

COPD呼吸衰竭患者尤其是進行機械通氣患者大都有表現(xiàn)為納食不化、腹脹、消瘦、舌淡苔白、脈弱,中醫(yī)辨證當屬肺脹(肺脾氣虛),緣肺病日久,子病及母,致脾土虧虛,運化失常,氣血生化乏源,而出現(xiàn)肌肉瘦削,同時亦因脾虛乏源,不能輸精于肺,故肺氣更虛,衛(wèi)外更弱,外邪易乘虛而入誘發(fā)感染。有研究表明,COPD呼吸衰竭患者的呼吸肌萎軟失用,不耐疲勞,致肺失橐籥之力,呼吸失常,宣肅不利,肺系迫急而氣逆喘咳,最終演變成呼吸衰竭[4]。

運用四君子湯治療COPD的機制,從中醫(yī)理論分析,符合“培土生金”的原則。運用四君子湯治療肺脹充分驗證了中醫(yī)學“治病求本”的理念。在祖國醫(yī)學藏象理論中,認為脾胃濕土,萬物皆生化于土,而肺為燥金,賴土以培之,故肺的功能正常與否和脾關(guān)系密切。脾氣健運,則水谷精微得以上輸于肺,衛(wèi)外肅降功能正常,氣道通暢,呼吸均勻;若肺脾氣虛,則脾失健運,水谷精微輸布失常,肺失濡養(yǎng)致肺氣虧虛,則咳而氣短,倦怠懶言。這時的治療當用“培土生金”之法,用補益脾氣的方法,使肺的生理功能恢復正常。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為COPD患者因長期缺氧、高碳酸血癥和心功能不全、胃腸道淤血導致吸收功能障礙、營養(yǎng)不良、降低呼吸肌肌力和耐力使呼吸動力泵衰竭,治療上需要增強胃腸道吸收功能,改善營養(yǎng)不良以提高呼吸肌肌力和耐力,消除呼吸肌疲勞,最終改善患者肺功能的思路是一致的。

有研究顯示,補益脾胃的經(jīng)典方四君子湯中的多糖具有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用,是中藥治療脾虛證的有效方劑[5]。有研究表明,白術(shù)可使小鼠體質(zhì)量增加并提高其游泳耐力,佐以茯苓甘淡滲濕,健脾和胃,苓、術(shù)合用,可增強其健脾除濕之功[6]。具有顯著糾正胃腸功能紊亂的作用[7]。本研究結(jié)果表明,A組通過培土生金法提高機體免疫力,促進呼吸肌疲勞恢復、改善患者營養(yǎng)狀況、促進胃腸動力等配合機械通氣治療AECOPD較B、C組治療更為有效地減少腹脹、嘔吐、誤吸的發(fā)生。降低PIP、Pplat,使PIC窗時間提早出現(xiàn),縮短接受機械通氣時間,有效控制肺部感染,從而縮短住院時間,減輕患者痛苦。

由此可見,運用中西醫(yī)結(jié)合,優(yōu)勢互補,各取其長正是中西醫(yī)有效結(jié)合的契點。

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[2] 王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學[M].上海.上?？茖W技術(shù)出版社,1997:76.

[3] 王辰,商鳴宇,黃克武,等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(2):212-216.

[4] 翁燕娜,韓云,謝東平.培土生金法對COPD呼衰機械通氣患者呼吸肌耐力的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,36(4):586-587.

[5] 劉玉紅.四君子湯中多糖的提取和含量測定[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5(2):43-44.

[6] 葉富強,陳蔚文.四君子湯對胃腸道作用的藥理研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2005,16(1):73-74.

[7] 易崇勤,孫建寧,張家俊,等.四君子湯調(diào)整小鼠運化功能紊亂的實驗研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1997,17(1):42-44.