張 靖,鐘若冰,廖 菁,張菊英,韓 亮,曹 勤

(1.四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)質(zhì)量管理科,成都610101;2.四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院學術(shù)期刊部,成都610072;3.四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院科技部,成都610072;4.四川大學華西公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生統(tǒng)計教研室,成都610041;5.四川省醫(yī)學情報研究所查新咨詢部 ,成都610072)

在醫(yī)療服務(wù)的背景下,技術(shù)效率用以反映資源的使用與某些健康產(chǎn)出的關(guān)系。判斷醫(yī)院的技術(shù)效率,即判斷在現(xiàn)有資源投入的前提下,醫(yī)院是否實現(xiàn)了最大產(chǎn)出[1]。技術(shù)效率測量一直是醫(yī)院管理和衛(wèi)生政策研究的熱點與難點。分析評價醫(yī)院的技術(shù)效率,能夠為進一步合理規(guī)劃醫(yī)院資源,科學進行資源配置提供依據(jù)。從20世紀80年代后期開始,國內(nèi)外已有大量關(guān)于醫(yī)院技術(shù)效率評價的研究,評價方法主要采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis,DEA),隨機前沿分析(SFA)作為繼DEA之后發(fā)展起來的效率評價方法[2],近年來主要用于化工業(yè)[3-4]、銀行業(yè)[5-7]等領(lǐng)域的效率評價。在衛(wèi)生系統(tǒng),SFA多用于評價醫(yī)院的成本效率[8-9],極少用于技術(shù)效率評價?，F(xiàn)將2003～2007年四川省340家公立醫(yī)院技術(shù)效率的隨機前沿生產(chǎn)函數(shù)分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查2003～2007年四川省16個地級市(廣元、德陽兩地的數(shù)據(jù)因 2008年5.12地震未采集到)、3個自治州及所屬的181個縣(市、區(qū))的縣及縣以上340家公立醫(yī)院(包括有當?shù)鼐幬牡墓⑨t(yī)院)的投入及產(chǎn)出情況,具體包括:(1)各公立醫(yī)院床位數(shù)、員工數(shù)、固定資產(chǎn)、醫(yī)療業(yè)務(wù)支出(門診/住院)、人員支出;(2)各公立醫(yī)院的門診部急診人次、年住院人次、平均住院日、病床使用率、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入(門診/住院)等。

按照不同級別和類型對醫(yī)院進行分層,不同級別:省/市/縣、三級/二級/其他,其中省級醫(yī)院14家,市級 71家,縣級255家;三級41家,二級244家,其他55家。不同類型:西醫(yī)院223家,中醫(yī)院117家。

表1 不同類型醫(yī)院2003～2007年平均技術(shù)效率值比較(±s)

表1 不同類型醫(yī)院2003～2007年平均技術(shù)效率值比較(±s)

醫(yī)院類型 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年省級 0.829±0.020 0.821±0.021 0.814±0.022 0.806±0.023 0.798±0.024市級 0.803±0.009 0.794±0.010 0.785±0.010 0.776±0.010 0.767±0.011縣級 0.813±0.005 0.805±0.005 0.796±0.005 0.787±0.005 0.778±0.005三級 0.813±0.012 0.805±0.012 0.797±0.013 0.788±0.013 0.779±0.013二級 0.814±0.005 0.805±0.005 0.797±0.005 0.788±0.005 0.779±0.005其他 0.798±0.012 0.789±0.012 0.780±0.013 0.771±0.013 0.761±0.014西醫(yī)院 0.817±0.005 0.809±0.005 0.801±0.005 0.792±0.005 0.783±0.006中醫(yī)院 0.801±0.007 0.792±0.007 0.783±0.007 0.774±0.008 0.764±0.008

1.2 研究方法 將醫(yī)院的技術(shù)效率值劃分為低效率(0～0.50]、中等效率(＞0.50～0.80]、高效率(＞0.80～1.00]。SFA是一種參數(shù)估計方法,包括隨機前沿生產(chǎn)函數(shù)和成本函數(shù)。在評價醫(yī)院的技術(shù)效率時,采用生產(chǎn)函數(shù),表達式參照Coelli T.J著作的 a guide to frontier version 4.1:Y i=βXi+(νi-μi)i=1,…,N

式中:Yi為第i個機構(gòu)的產(chǎn)出(或產(chǎn)出的對數(shù));Xi為第i個機構(gòu)的I×1階段投入數(shù)量(或投入數(shù)量的對數(shù))向量;β為未知參數(shù)向量;νi為隨機變量,假設(shè)其服從均數(shù)為0的正態(tài)分布;μi為非負的隨機變量,用以說明生產(chǎn)過程中的技術(shù)低效率,通常假設(shè)其服從半正態(tài)分布。N為機構(gòu)數(shù)量,I為第i個機構(gòu)投入數(shù)量的種類。

隨機前沿生產(chǎn)函數(shù)要求Y必須為單一變量。醫(yī)院是多產(chǎn)出機構(gòu),在使用該方法時,需進行轉(zhuǎn)化,如采用單一產(chǎn)出指標代替多個產(chǎn)出,或者采用統(tǒng)計學方法,將多個產(chǎn)出轉(zhuǎn)化為單指標。在本研究中,解決辦法如下:(1)經(jīng)主成分分析壓縮多個產(chǎn)出指標,每家醫(yī)院得出一個對應(yīng)的產(chǎn)出指標綜合評價值W;(2)為滿足SFA模型對變量的要求,對產(chǎn)出指標綜合評價值作適當?shù)木€性變化[10],但不影響模型的輸入結(jié)果,即:W=0.1+(Wimin[Wi])/max[Wi]-min[Wi])×0.9,Wi表示第i個機構(gòu)的原產(chǎn)出指標綜合評價值;(3)將所有的變量對數(shù)化,代入上述表達式。采用方差分析和SNK兩兩比較法進行分層分析。醫(yī)院的技術(shù)效率值分布于0～1之間,其值越大,表明效率越高。

1.3 質(zhì)量控制 所有原始數(shù)據(jù)都經(jīng)過邏輯檢錯及反復(fù)核對,確保真實、準確、可靠。調(diào)查人員由四川省衛(wèi)生廳統(tǒng)一集中培訓,負責醫(yī)院的調(diào)查工作。1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS15.0和Frontier4.1軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料以±s表示,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

每年位于低效率者占0.07%,中等效率者占55.40%,高效率者占44.53%。平均技術(shù)效率值為0.794。不同級別和不同類型醫(yī)院技術(shù)效率值見表1。

表2 不同級別/類型醫(yī)院的2003～2007年病床使用率及工作量比較

省/市/縣級醫(yī)院之間、三級/二級/其他級別醫(yī)院之間、西/中醫(yī)院之間技術(shù)效率的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。不同級別/類型醫(yī)院的病床使用率、工作量比較見表2。不同級別/類型醫(yī)院人員構(gòu)成比較見表 3。

表3 不同級別/類型醫(yī)院人員構(gòu)成比較(平均人數(shù))

3 討 論

20世紀90年代以來,SFA主要應(yīng)用于化工業(yè)、物流業(yè)、制造業(yè)、銀行業(yè)等領(lǐng)域的效率評價。在評價醫(yī)院效率時,多采用隨機前沿成本函數(shù),用于評價成本效率。隨機前沿生產(chǎn)函數(shù)在醫(yī)院的效率評價中則應(yīng)用較少,國外僅見1篇相關(guān)文獻[11],本研究結(jié)果顯示,2003～2007年四川省縣及縣以上公立醫(yī)院的整體技術(shù)效率較高,中等效率醫(yī)院占55.40%,高效率醫(yī)院占44.53%,大部分公立醫(yī)院的技術(shù)效率還有增長空間。對病床使用率進行分層分析發(fā)現(xiàn)技術(shù)效率值越高的醫(yī)院,其病床使用率也較高,說明技術(shù)效率相對低下的公立醫(yī)院其規(guī)模過大,應(yīng)削減床位數(shù)。根據(jù)《四川省綜合醫(yī)院評審標準(試行)》,三級醫(yī)院的病床使用率應(yīng)大于或等于90%,二級醫(yī)院大于或等于85%。而本研究結(jié)果顯示,二級醫(yī)院的實際病床使用率僅為63.71%,遠遠未達到要求。建議病床使用率較低的醫(yī)院,通過削減床位數(shù)、縮短平均住院日的方法提高病床使用率。同時,不同級別醫(yī)院之間可形成網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系,上級醫(yī)院的重癥患者待病情穩(wěn)定后可以轉(zhuǎn)診到其所在地的縣級或二級醫(yī)院進行康復(fù)治療,以充分利用現(xiàn)有床位。

人員配備也是影響公立醫(yī)院技術(shù)效率的一個重要因素。高層次人才有利于提升醫(yī)院的診療水平,可以在較短時間內(nèi)獲得更多患者的信任,提高醫(yī)院的知名度。省級和三級醫(yī)院的高學歷、高職稱比例遠遠高于其他級別醫(yī)院;同時,三級醫(yī)院的工作量也遠遠高于二級和其他級別醫(yī)院。為了提高二級醫(yī)院、縣級醫(yī)院的技術(shù)效率,建議政府大力加強基層衛(wèi)生事業(yè)的基礎(chǔ)設(shè)施和人力資源的投入,優(yōu)先發(fā)展和保證基本衛(wèi)生服務(wù),制定相關(guān)優(yōu)惠政策,鼓勵醫(yī)學生到基層醫(yī)療單位就業(yè);學校應(yīng)加強就業(yè)指導,引導畢業(yè)生到縣級醫(yī)院和城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就業(yè)。為引進高層次人才,低級別的醫(yī)院可以提供優(yōu)厚的生活待遇[12],大力加強學科建設(shè),在科研啟動基金、政策上給予人才支持和傾斜;鼓勵高層次人才發(fā)揮學術(shù)優(yōu)勢,開展臨床科研。

藥品收入占醫(yī)院總收入的比例是反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的一個重要指標。如果藥品收入比例過高,會加重患者的負擔,造成患者流失,醫(yī)院的產(chǎn)出也會大大減少,從而影響技術(shù)效率。醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)該靠優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)吸引患者,靠強有力的技術(shù)實力和精湛的技術(shù)水平讓患者信賴。有研究顯示,三級醫(yī)院的藥品收入比例低于二級醫(yī)院和其他級別醫(yī)院,中醫(yī)院的藥品收入比例高于西醫(yī)院[13],即技術(shù)效率值較高的醫(yī)院,其藥品收入比例較低。由于藥品收入和醫(yī)療服務(wù)收費是公立醫(yī)院的主要經(jīng)濟來源,要降低藥品比例,首先要強調(diào)政府投入,特別是在取消藥品加成收入后,政府更需加大投入力度。建議對科研任務(wù)較重的三級或省級醫(yī)院,加大科技投入比例,以支持重點學科建設(shè)和尖端醫(yī)療技術(shù)的開發(fā),從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”。

西醫(yī)院的技術(shù)效率值高于中醫(yī)院。西醫(yī)院的病床使用率、工作量、高層次人才配備都較中醫(yī)院好。長期以來,特色不足、人才匱乏、投入不足是制約我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的三大瓶頸[14]。若要提高中醫(yī)院的技術(shù)效率,發(fā)揮其特色和優(yōu)勢是關(guān)鍵。建議培養(yǎng)一批中醫(yī)藥學術(shù)帶頭人,積極開展名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作,加強專業(yè)技術(shù)人員中醫(yī)藥知識與技能的繼續(xù)教育;充分合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù),以吸引更多患者就醫(yī);開展中醫(yī)臨床科研,不斷發(fā)展重點學科、?？频募夹g(shù)水平;在投入不足的情況下,中醫(yī)院還應(yīng)積極拓寬籌資渠道,如銀行貸款、橫向協(xié)作、引進社會資本等。

(志謝:四川省各地市州衛(wèi)生局,四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院:李文碧、胡錦梁、田偉、全婷,四川大學華西醫(yī)學中心:唐嫻等為本文提供了很大的幫助,課題組謹志感謝!)

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