張輝玲 詹 引 楊文秀

天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所 天津 300070

衛(wèi)生資源指社會(huì)投入到衛(wèi)生服務(wù)中的人力、物力和財(cái)力的統(tǒng)稱，包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人力資源、病床資源、衛(wèi)生費(fèi)用等。[1]優(yōu)化衛(wèi)生資源配置是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的核心，是衛(wèi)生改革的重要組成部分，是提高人民健康水平的重要保證。本研究通過天津市衛(wèi)生資源總量現(xiàn)狀分析，天津市不同區(qū)域、不同隸屬關(guān)系衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置情況分析以及與其他國家及全國12個(gè)城市比較，探討天津市衛(wèi)生資源存量及配置中存在的主要問題，為天津市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及衛(wèi)生資源調(diào)整提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

天津市衛(wèi)生資源2009年數(shù)據(jù)來源于天津市衛(wèi)生局發(fā)布的《天津市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料(2009年)》。[2]全國及北京、上海、重慶2009年數(shù)據(jù)來源于《2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》[3]，深圳市2009年數(shù)據(jù)來自《2009年深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，青島市2009年數(shù)據(jù)來自《2010青島統(tǒng)計(jì)年鑒》；廈門、西安、福州、武漢、大連、寧波、廣州市2009年數(shù)據(jù)來自相應(yīng)城市《2009年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，部分?jǐn)?shù)據(jù)按照公報(bào)公布數(shù)字除以城市戶籍人口數(shù)進(jìn)行計(jì)算，由于統(tǒng)計(jì)口徑及數(shù)字精度的影響，只用于協(xié)助分析研究，不能作為官方公布的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)。其他各國2009年數(shù)據(jù)來源于《2010年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》。[4]由于不同國家的數(shù)據(jù)在概念界定、數(shù)據(jù)收集方法、人口覆蓋面和估算方法等方面可能不同，《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》為了提高不同國家數(shù)據(jù)間的可比性，使用了標(biāo)準(zhǔn)分類法得到最佳估計(jì)數(shù)據(jù)，不同于各會(huì)員國使用其他方法測得的官方數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

選取國際上通用的衛(wèi)生資源指標(biāo)進(jìn)行比較，旨在探討天津與其他國家相比衛(wèi)生資源配置的主要差異所在。雖然各國衛(wèi)生資源統(tǒng)計(jì)口徑略有差異，但總體上具有可比性。研究選取全國其他3個(gè)直轄市、部分省會(huì)城市及沿海城市的衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)與天津市進(jìn)行比較，城市發(fā)展水平比較接近，衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑基本一致，具有較高的可比性。

應(yīng)用秩和比法(Rank-sum ratio，RSR)進(jìn)行天津市衛(wèi)生資源與國內(nèi)其他部分城市的比較評價(jià)。秩和比法的基本思想是在一個(gè)n行(n評價(jià)對象)m列(m個(gè)評價(jià)指標(biāo))矩陣中，通過秩轉(zhuǎn)換，獲得無量綱的統(tǒng)計(jì)量秩和比(RSR)，以RSR值對評價(jià)對象的優(yōu)劣進(jìn)行排序或分檔排序。[5]選取評價(jià)指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)的高優(yōu)及低優(yōu)進(jìn)行編秩，然后按照下列公式計(jì)算秩和比：

m為指標(biāo)數(shù)，n為評價(jià)單元數(shù)，計(jì)算第i個(gè)評價(jià)單元的RSR。

2 結(jié)果與分析

2.1 天津市衛(wèi)生資源的基本情況

2009年天津市共有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2 617家，實(shí)有床位46 353張。共有衛(wèi)生人員89 079人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員67 560人。衛(wèi)生技術(shù)人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師27 261人，注冊護(hù)士23 081人。全市每千人口床位數(shù)為4.71張，每千人口衛(wèi)技人員6.86人，每千人口醫(yī)生2.77人。2000—2009年天津市衛(wèi)生人員總數(shù)僅從8.5萬人增加到8.9萬人，增長幅度不高，衛(wèi)生人力資源數(shù)量存在相當(dāng)大的缺口。全市衛(wèi)生總費(fèi)用315.45億元，占全市GDP的4.19%，人均衛(wèi)生費(fèi)用2 568.46元。

2.2 天津市衛(wèi)生資源分布情況

2.2.1 區(qū)域衛(wèi)生資源分布

天津市衛(wèi)生資源大多集中在人口密集的市內(nèi)六區(qū)(和平區(qū)、河?xùn)|區(qū)、河西區(qū)、南開區(qū)、河北區(qū)和紅橋區(qū))和濱海三區(qū)(塘沽區(qū)、漢沽區(qū)和大港區(qū))，而地域廣闊、人口較為分散的環(huán)城四區(qū)(東麗區(qū)、西青區(qū)、津南區(qū)和北辰區(qū))和二區(qū)三縣(武清區(qū)、寶坻區(qū)、薊縣、寧河縣和靜?？h)衛(wèi)生資源則相對不足。2009年市內(nèi)六區(qū)每千人口擁有床位、衛(wèi)生技術(shù)人員分別為7.02張和9.93人，而二區(qū)三縣每千人口擁有床位、衛(wèi)生技術(shù)人員僅為2.19張和3.44人(表1)。市內(nèi)六區(qū)醫(yī)護(hù)比1∶0.99，而涉農(nóng)地區(qū)如環(huán)城四區(qū)為1∶0.67，二區(qū)三縣為1∶0.49。占全市面積20.49%的市內(nèi)六區(qū)和濱海三區(qū)占有全市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員的60.57%、72.58%、73.13%，而占全市面積79.51%的環(huán)城四區(qū)和二區(qū)三縣擁有的床位和衛(wèi)生技術(shù)人員不足全市總量的28%。

表1 2009年天津市四類地區(qū)醫(yī)療資源配置情況

2.2.2 公共衛(wèi)生和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源分布

天津市公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分市和區(qū)縣兩級，其中市級公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)13個(gè)，包括市CDC、市衛(wèi)生監(jiān)督所、市血液中心、市急救中心等7個(gè)疾病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)和市海河醫(yī)院、市傳染病院、市安定醫(yī)院等6個(gè)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)。區(qū)縣級公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)88個(gè)，主要是疾病防控、婦幼保健和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。疾病防控、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督服務(wù)體系基本建成，職業(yè)病防治、傳染病防治、精神衛(wèi)生服務(wù)體系相對薄弱。全市80家疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)不足4 000人(表2)，2009年衛(wèi)生總費(fèi)用流向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比例為6.6%，公共衛(wèi)生服務(wù)人員和經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。

表2 天津市2009年公共衛(wèi)生資源分布情況

天津市基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2009年全市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心73個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站691個(gè)；擁有床位2 895張；衛(wèi)生人員5 946人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員4 830人，占全市衛(wèi)生技術(shù)人員7.1%。全市共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院181個(gè)，擁有床位數(shù)3 325張；衛(wèi)生人員數(shù)5 465人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員4 547人，占全市衛(wèi)生技術(shù)人員6.8%(表3)。衛(wèi)生總費(fèi)用流向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例為6.8%，流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比例為2.0%。

表3 天津市2009年基層衛(wèi)生資源分布情況

2.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政隸屬分布

全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)大致分為6種不同的行政隸屬關(guān)系：衛(wèi)生部直屬、天津市衛(wèi)生局直屬、各區(qū)縣衛(wèi)生局直屬、醫(yī)科大學(xué)直屬、中醫(yī)藥大學(xué)直屬和企事業(yè)部門屬。

從醫(yī)院規(guī)模來看，中醫(yī)藥大學(xué)直屬醫(yī)院規(guī)模最大，平均床位數(shù)達(dá)到902張，平均衛(wèi)技人員數(shù)達(dá)到1 065人；醫(yī)科大學(xué)直屬醫(yī)院規(guī)模其次，平均床位數(shù)693.83張，平均衛(wèi)技人員數(shù)907人；各區(qū)縣衛(wèi)生局直屬二級及以上醫(yī)院規(guī)模最小，平均床位數(shù)234.17張，不到中醫(yī)藥大學(xué)直屬醫(yī)院平均床位數(shù)的1/3(表4)。部分區(qū)衛(wèi)生局直屬二級醫(yī)院平均床位數(shù)達(dá)不到國家綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的二級醫(yī)院不少于100張的基本標(biāo)準(zhǔn)。

從醫(yī)院人員配置來看，衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)試行草案》規(guī)定的二級醫(yī)院病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3～1∶1.5，衛(wèi)生局直屬、各區(qū)縣衛(wèi)生局直屬及醫(yī)科大學(xué)直屬二級及以上醫(yī)院病床與人員比均超過1∶1.5，提示該類行政隸屬關(guān)系醫(yī)院的人員配置相對比較充足，甚至可能存在人員冗余或人才浪費(fèi)的情況；企事業(yè)部門所屬二級及以上醫(yī)院病床與人員數(shù)僅1∶1.26，提示醫(yī)院人員配備略有不足；部分區(qū)屬二級及以上醫(yī)院衛(wèi)技人員占醫(yī)院人員總數(shù)未達(dá)到國家綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的不少于75%的基本要求，提示醫(yī)院人員配置不合理(表4)。

表4 2009年天津市衛(wèi)生資源按隸屬關(guān)系分布情況

表5 天津市人均衛(wèi)生資源總量與全國主要城市比較分析

2.3 天津市衛(wèi)生資源與國內(nèi)部分城市和其它國家的比較

2.3.1 與國內(nèi)部分城市衛(wèi)生資源的比較

12個(gè)城市中，天津每千人口床位數(shù)、每千人口衛(wèi)技人員數(shù)均排在第8位，每千人口醫(yī)生數(shù)排在第7位，每千人口護(hù)士數(shù)排在第9位。按RSR綜合排位，西安、大連與天津水平最相近，廈門稍次于天津，北京、上海、廣州、深圳、寧波、武漢整體水平均優(yōu)于天津(表5)。

2.3.2 與部分國家衛(wèi)生資源的比較

天津市每千人口床位數(shù)高于全國水平，僅低于日本，每千人口醫(yī)生數(shù)也略高于英美等國家，但每千人口護(hù)士數(shù)及醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比遠(yuǎn)低于其他各國。天津市及我國醫(yī)護(hù)比例不到1∶1，而其他國家都在1∶2以上，尤其日本及英國醫(yī)護(hù)比超過1∶4，顯示天津市醫(yī)護(hù)比例嚴(yán)重失調(diào)。除日本外，其他國家床護(hù)比都基本保持在1∶1以上，而天津市僅為1∶0.5，提示天津市護(hù)士人數(shù)嚴(yán)重不足(表6)。

表6 2009年天津與其它國家衛(wèi)生資源主要指標(biāo)比較

3 討論

近年來，天津市通過改革已經(jīng)初步建立了較為完善的衛(wèi)生服務(wù)體系，特別是在制定和實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、構(gòu)建城市兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、增強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力、開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并努力促進(jìn)城鄉(xiāng)基本衛(wèi)生服務(wù)均等化等方面開展了卓有成效的工作[6]，形成了具有天津特色的衛(wèi)生發(fā)展模式。但是，天津市衛(wèi)生資源配置中依然存在一些問題。

3.1 天津市衛(wèi)生資源配置總體上滯后于城市發(fā)展

天津市衛(wèi)生資源總量仍不充足，總體上滯后于城市發(fā)展。人均衛(wèi)生資源在進(jìn)行比較的12個(gè)城市中的排位與天津作為四個(gè)直轄市之一的地位不相稱。基層衛(wèi)生服務(wù)尤其是農(nóng)村衛(wèi)生資源建設(shè)和發(fā)展滯后，不適應(yīng)群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求。護(hù)士人數(shù)嚴(yán)重不足，醫(yī)護(hù)比例失調(diào)，人才隊(duì)伍建設(shè)仍然亟待加強(qiáng)。

3.2 衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)性矛盾仍很突出

盡管近年來天津市加強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)，但優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源過多地集中在城市和大醫(yī)院的問題沒有得到根本解決，市內(nèi)六區(qū)和濱海三區(qū)人均衛(wèi)生資源明顯高于環(huán)城四區(qū)和二區(qū)三縣，社區(qū)衛(wèi)生和農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展滯后，不能完全滿足群眾對基本醫(yī)療服務(wù)的需求。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系復(fù)雜，資源數(shù)量及質(zhì)量差異較大

天津市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政隸屬關(guān)系比較復(fù)雜，資源數(shù)量及質(zhì)量差異較大。醫(yī)科大學(xué)及中醫(yī)藥大學(xué)隸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源比例較大，區(qū)縣衛(wèi)生局直屬醫(yī)院規(guī)模偏小，部分二級醫(yī)院規(guī)模不達(dá)標(biāo)。不同隸屬關(guān)系衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員配置不均衡。

3.4 公共衛(wèi)生和基層衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入和人員配備不足

天津市疾病預(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督服務(wù)體系基本建成，職業(yè)病防治、傳染病防治、精神衛(wèi)生服務(wù)體系相對薄弱，公共衛(wèi)生服務(wù)人員和經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。衛(wèi)生費(fèi)用支出集中在城市醫(yī)院，流向基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比例明顯偏低。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員短缺，診療負(fù)擔(dān)偏重。農(nóng)村衛(wèi)生資源不足，影響了農(nóng)村居民享有基本的衛(wèi)生服務(wù)以及衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

4 建議

4.1 突出重點(diǎn)，加快衛(wèi)生資源總量增長

為了與天津城市發(fā)展定位相適應(yīng)，將天津市建設(shè)成為北方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，必須繼續(xù)加快衛(wèi)生資源總量增長速度。加快衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位的增長速度，以加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源建設(shè)為主，以發(fā)展縣級綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院為突破口，以改建、擴(kuò)建和發(fā)展?？坪兔駹I醫(yī)院為補(bǔ)充；加大衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)和就業(yè)力度，以大中專醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)教育為主，在職培訓(xùn)和繼續(xù)教育為重要補(bǔ)充，大力開展各種衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程，打造醫(yī)藥衛(wèi)生人才梯形隊(duì)伍。構(gòu)建醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平都符合天津城市地位與功能要求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，最大限度地滿足群眾的醫(yī)療保健需求。

4.2 調(diào)整城鄉(xiāng)資源布局，進(jìn)一步推進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)的均等化

通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，依據(jù)人群健康需要和衛(wèi)生服務(wù)需求，對衛(wèi)生資源進(jìn)行重新布局與調(diào)整，真正解決資源配置中分配不合理、利用率不高、效率低下等問題。政府在完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)應(yīng)著重考慮衛(wèi)生資源配置的地理公平性，調(diào)整區(qū)域、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的配置結(jié)構(gòu)與布局，市級大醫(yī)院應(yīng)向醫(yī)療資源相對短缺區(qū)域遷移，使每個(gè)郊區(qū)縣建設(shè)一所三級綜合醫(yī)院，以形成統(tǒng)籌兼顧、均衡發(fā)展的格局。

4.3 打破衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系，建立大衛(wèi)生觀

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政隸屬關(guān)系復(fù)雜，不同行政隸屬的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間存在行政壁壘，不利于區(qū)域衛(wèi)生資源共享建設(shè)和衛(wèi)生資源優(yōu)化配置?！笆濉逼陂g，應(yīng)建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的衛(wèi)生資源調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組，成員應(yīng)覆蓋發(fā)改、教育、建設(shè)、財(cái)政、衛(wèi)生等各個(gè)單位，為規(guī)劃期內(nèi)的衛(wèi)生資源調(diào)整提供強(qiáng)有力的行政保障。應(yīng)強(qiáng)化政府主導(dǎo)作用，在經(jīng)費(fèi)投入、政策配合及協(xié)調(diào)各方利益方面支持衛(wèi)生資源調(diào)整行動(dòng)。

4.4 加大政府衛(wèi)生投入力度，加強(qiáng)公共衛(wèi)生及基層衛(wèi)生資源建設(shè)

“十二五”期間，政府要加大衛(wèi)生投入，提高衛(wèi)生籌資水平，建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，建立長效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支差額補(bǔ)償機(jī)制、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制及基本醫(yī)療保障付費(fèi)機(jī)制等，將政府投入落到實(shí)處。要以公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體，以人力資源和服務(wù)能力建設(shè)為重點(diǎn)，基本建成經(jīng)費(fèi)保障有力，人力資源數(shù)量和結(jié)構(gòu)合理，功能完善，職責(zé)明確，管理與運(yùn)行規(guī)范，與天津經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展相適應(yīng)、可持續(xù)發(fā)展的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。要加大基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的政府財(cái)政投入力度，加強(qiáng)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。另外，還應(yīng)鼓勵(lì)、引導(dǎo)、吸收社會(huì)資金，通過多種渠道、以多種形式投入發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，加快形成多元化辦醫(yī)格局。

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