左根永 孫 強(qiáng) 李 凱 楊慧云

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

2009年底，各省陸續(xù)實(shí)施國家基本藥物零差率銷售。在這種情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始從“創(chuàng)收為主”向“保證基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)”的方向轉(zhuǎn)變。陳麒駿等人對(duì)成都市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度初步實(shí)施效果的研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施后財(cái)政補(bǔ)償責(zé)任下沉、機(jī)構(gòu)間存在一定差異。[1]汪勝等人對(duì)浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分衛(wèi)生院創(chuàng)收能力受限，造成衛(wèi)生院開始運(yùn)用替代籌資渠道，比如有的衛(wèi)生院通過增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、提高醫(yī)療收入來達(dá)到籌資的目的。[2]如果上述問題不加以解決，會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生院過多的運(yùn)用替代籌資渠道，影響基本藥物政策執(zhí)行的整體效果。山東省基本藥物制度自2010年3月開始實(shí)施，至2011年6月末已經(jīng)實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全覆蓋。在政策運(yùn)行過程中，山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣出現(xiàn)了上述文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)的問題。為什么會(huì)出現(xiàn)這些問題？基本藥物籌資政策對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為究竟具有怎樣的影響？具體影響的變量是什么？這些問題的研究，對(duì)于完善和調(diào)整國家基本藥物制度具有非常重要的意義。因此，本文將運(yùn)用制度經(jīng)濟(jì)學(xué)、組織理論，并結(jié)合基本藥物籌資政策的進(jìn)展情況，建立該政策對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為影響的理論模型，并以山東省樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定量和定性數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析籌資政策對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響過程，提出相關(guān)政策建議。

1 研究方法

1.1 理論研究

本文通過對(duì)基本藥物籌資政策進(jìn)行內(nèi)容分析，發(fā)現(xiàn)基本藥物籌資政策的關(guān)鍵變量。然后，通過理論研究建立關(guān)鍵變量之間邏輯關(guān)系的理論模型。

1.1.1 基本藥物籌資政策關(guān)鍵變量的識(shí)別

自2009年開始，我國一直在探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物的籌資政策和渠道(表1)。這一系列政策明確了政府和市場(chǎng)、中央政府和地方政府之間的投入責(zé)任和補(bǔ)助方式，并且指出了實(shí)行基本藥物零差率是影響經(jīng)常性收支的重要因素。基本藥物制度實(shí)施前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要靠藥品收入、醫(yī)療收入和政府補(bǔ)助維持運(yùn)營；實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要靠政府補(bǔ)助、醫(yī)療收入來維持運(yùn)營。兩個(gè)階段的最終籌資渠道主要是政府補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和個(gè)人自付。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療保險(xiǎn)主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)所占比例較低。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的基本藥物籌資政策的關(guān)鍵變量主要有政府補(bǔ)助、新農(nóng)合基金、個(gè)人自付，前者屬于政府的責(zé)任，后兩者主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在市場(chǎng)中籌資的渠道，最后會(huì)形成醫(yī)療收入和藥品收入。由于實(shí)施基本藥物制度后，藥品收入已經(jīng)沒有利潤，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在改革后主要靠政府補(bǔ)助、醫(yī)療收入來籌資。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物籌資政策和渠道的演變

1.1.2 基本藥物籌資政策影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的理論模型構(gòu)建

根據(jù)諾斯的研究，制度包括正式規(guī)則和非正式規(guī)則，組織的績效取決于兩者的聯(lián)合作用。[3]一個(gè)制度之所以運(yùn)行良好，正式規(guī)則的設(shè)計(jì)與運(yùn)行非常重要，但若忽略了非正式規(guī)則，正式規(guī)則也很難發(fā)揮作用，并且會(huì)導(dǎo)致非預(yù)期行為的出現(xiàn)。根據(jù)馬奇、西蒙的相關(guān)理論，這些行為主要包括：遵守組織的規(guī)范，并好好服務(wù)；留在組織，但不按規(guī)范服務(wù)；留在組織，但不服務(wù)；離開組織。[4]另外，赫希曼認(rèn)為市場(chǎng)或經(jīng)濟(jì)機(jī)制會(huì)以消費(fèi)者的“退出”行為來糾正組織的非預(yù)期行為，同時(shí)，非市場(chǎng)力量或政治機(jī)制會(huì)以“呼吁”行為來糾正組織的非預(yù)期行為，兩者就重要程度而言并無高低之分。[5]

根據(jù)政策文件的梳理和理論研究，理論模型涉及的因變量為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為、應(yīng)對(duì)策略；關(guān)鍵自變量為：籌資政策、其他制度、非正式規(guī)則、成本、收益。其中，籌資政策主要包括政府補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償、個(gè)人自付等。其他制度主要指國家基本藥物制度中除籌資政策以外的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等管理制度。非正式規(guī)則主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在特定政治、經(jīng)濟(jì)、文化背景下形成的習(xí)慣、慣例等。成本主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本藥物制度運(yùn)行過程中要付出的代價(jià)。收益主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本藥物制度運(yùn)行過程中將獲得的收益。

根據(jù)理論研究，本模型的假設(shè)如下：(1)由于基本藥物制度實(shí)施時(shí)間較短，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在制度運(yùn)行中仍然以追求最大凈收益為目標(biāo)；(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)對(duì)制度變革，有很多種替代手段可以利用，而這些替代手段往往不是基本藥物制度明文規(guī)定的，而植根于一定政治、經(jīng)濟(jì)、文化背景下的非正式規(guī)則中；(3)各種籌資渠道之間存在互相替代的可能性，而這種替代決定了基本藥物籌資的結(jié)構(gòu)；(4)基本藥物的替代使用包括藥品本身和藥學(xué)服務(wù)。

基于模型假設(shè)、理論研究中變量之間的邏輯關(guān)系，可以建立如下理論模型(圖1)?；舅幬锘I資政策、其他制度及非正式規(guī)則聯(lián)合作用會(huì)影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所面臨的收益和成本，從而激勵(lì)其改變籌資行為、形成新的籌資結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致其應(yīng)對(duì)基本藥物制度的策略改變：(1)如果相關(guān)政策或政府補(bǔ)助不到位，沒有增收空間或藥品使用的約束條件過多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)首先采用較弱的呼吁(座談會(huì)抱怨等)作為政治手段來爭(zhēng)取政府相關(guān)政策的調(diào)整，如果較弱的呼吁無效，那么其將采用較強(qiáng)的呼吁手段(上訪、游行等)。(2)如果呼吁作為政治手段完全失效，那么其只有借助于經(jīng)濟(jì)手段，先后采用不按規(guī)定使用基本藥物、不提供制度要求的服務(wù)，嚴(yán)重的情況下可能會(huì)出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院倒閉。(3)基本藥物制度實(shí)施一定時(shí)期后，籌資政策和其他制度逐漸完善，非正式規(guī)則的作用逐漸得到約束，如果此時(shí)政府補(bǔ)助足額、到位，并且補(bǔ)償方式合理的話，則會(huì)理順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的激勵(lì)結(jié)構(gòu)，使其忠誠于基本藥物政策的目標(biāo)，從而達(dá)到基本藥物制度的良性、持續(xù)發(fā)展。鑒于上述理論模型所蘊(yùn)含的邏輯，本文的假設(shè)是基本藥物籌資政策、其他制度以及非正式規(guī)則之間會(huì)共同決定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為以及應(yīng)對(duì)策略。

圖1 基本藥物籌資政策對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為影響的理論模型

1.2 資料來源與分析方法

本文數(shù)據(jù)主要來源于2011年7月在山東省3縣(區(qū)、市)9個(gè)衛(wèi)生院開展的基本藥物政策實(shí)施效果調(diào)查。根據(jù)理論模型，本文按照政府補(bǔ)助好、中、差選擇3個(gè)縣作為研究對(duì)象，然后每個(gè)縣按同樣原則選擇3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(表2)。調(diào)查主要是通過對(duì)3名縣級(jí)衛(wèi)生行政人員、9名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談內(nèi)容包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物制度實(shí)施情況(收入、服務(wù)量、運(yùn)營等)、政府財(cái)政補(bǔ)助情況、新農(nóng)合補(bǔ)償情況以及患者的負(fù)擔(dān)情況。此外，還對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本情況、財(cái)務(wù)、收支情況進(jìn)行了定量調(diào)查。

本文主要基于上述現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，來驗(yàn)證理論模型推出的假設(shè)。關(guān)鍵人物訪談主要通過主題歸類、利益相關(guān)者之間的觀點(diǎn)對(duì)比，提煉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資行為、應(yīng)對(duì)策略的主要證據(jù)。定量數(shù)據(jù)主要通過分析收入構(gòu)成揭示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為，并與定性數(shù)據(jù)建立聯(lián)系。

表2 2010年樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況

2 研究結(jié)果

2.1 基本藥物籌資政策、制度現(xiàn)狀及導(dǎo)致的問題

樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物籌資政策主要包括政府補(bǔ)助和新農(nóng)合基金。首先，政府補(bǔ)助主要補(bǔ)償基本藥物零差率損失，訪談的3個(gè)縣衛(wèi)生局行政人員均反映：“主要按照基本藥物銷售額和轄區(qū)服務(wù)人口補(bǔ)償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在考核本月機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量等績效指標(biāo)后，下個(gè)月?lián)芨痘舅幬镎a(bǔ)助”。 L區(qū)和J市還通過政府補(bǔ)助分別解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員檔案工資的80%和60%。其次，新農(nóng)合基金主要通過將國家基本藥物“全部納入新農(nóng)合報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例比其他藥物提高10%”來增加基本藥物的籌資渠道。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，政府補(bǔ)助、新農(nóng)合基金的使用間存在明顯的替代關(guān)系，政府補(bǔ)助較多的地區(qū)，新農(nóng)合基金往往采用“衛(wèi)生院墊付，再結(jié)算”的模式，而政府補(bǔ)助較少的地區(qū)，比較依賴新農(nóng)合基金維持衛(wèi)生院的運(yùn)行，因此往往是“預(yù)撥新農(nóng)合基金，再結(jié)算”(表3)。

表3 樣本地區(qū)基本藥物籌資政策及補(bǔ)償方式

其他影響籌資行為的相關(guān)制度還包括：(1)2010年3月，山東省在國家基本藥物307種的基礎(chǔ)上，針對(duì)農(nóng)村地區(qū)公布了216種增補(bǔ)品種，國家基本藥物和省增補(bǔ)品種均要實(shí)行零差率銷售，中藥飲片、衛(wèi)生材料暫不實(shí)行零差率銷售；(2)2010年7月，山東省發(fā)布《關(guān)于實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在過渡期內(nèi)配備使用非基本藥物有關(guān)問題的通知》允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)限期配備一定比例的非基本藥物，實(shí)行零差率銷售，但對(duì)品種和金額實(shí)行雙控制(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過60種，占藥品總銷售額的比例一律不得超過20%，并在過渡期內(nèi)逐步降低)，并且不享受基本藥物提高報(bào)銷比例的優(yōu)惠政策；(3)如果本地不止一家衛(wèi)生院，則允許規(guī)模較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型為縣醫(yī)院分院或?qū)？漆t(yī)院。上述措施可以增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品品種的使用范圍，提高其醫(yī)療服務(wù)能力，增加收入來源和籌資渠道。但是，一些業(yè)務(wù)能力較好的衛(wèi)生院(主要是中心衛(wèi)生院)仍然存在藥品品種短缺的問題。另外，由于試點(diǎn)時(shí)期非正式規(guī)則(醫(yī)生和患者不習(xí)慣使用國家基本藥物等)的作用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往會(huì)利用制度設(shè)計(jì)的漏洞來調(diào)整收入結(jié)構(gòu)以完成籌資目標(biāo)。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為

從收入構(gòu)成來看，2009—2010年3縣(區(qū)、市)總收入均在增加，財(cái)政收入比例L區(qū)從45.48%增加到了54.81%，J市從41.43%增加到了44.01%，但是N縣該比例則從16.58%下降到了14.25%(表4)。在此政策下的結(jié)果是：L區(qū)、J市藥品收入比例分別從39.93%和27.51%下降到了32.00%和22.14%，其他收入比例也略有下降；同時(shí)，J市醫(yī)療收入比例從26.29%增加到30.12%；而N縣的醫(yī)療收入、藥品收入平均比例基本上沒有變化，但是其他收入所占比例從10.10%增加到13.75%(表4)。以上數(shù)據(jù)說明，政府補(bǔ)助對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為有較大的影響，將直接決定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否忠誠于基本藥物制度的政策要求。N縣政府補(bǔ)助較少，其醫(yī)療和藥品收入結(jié)構(gòu)沒有明顯變化，顯然是有悖于基本藥物政策的制度設(shè)計(jì)。而L區(qū)、J市出現(xiàn)的藥品收入比例下降的情況正反映了政府補(bǔ)助有利于基本藥物制度政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。另外，政府補(bǔ)助還有利于減少利用藥品、衛(wèi)生材料等手段籌資的行為。訪談中還發(fā)現(xiàn)藥品品種由于非正式規(guī)則(用藥習(xí)慣)的影響，降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力，J市一位衛(wèi)生院院長反映：“現(xiàn)在的基本藥物生產(chǎn)廠家選擇少，基本藥物品種不齊全，有時(shí)不能選擇最適合病人的藥品”。同時(shí)，L區(qū)衛(wèi)生局相關(guān)人員也反映：“剛開始基本藥物對(duì)衛(wèi)生院影響較大，用藥習(xí)慣、品種等都不適應(yīng)。后來基本藥物品種增多，過渡期內(nèi)可配備60個(gè)品種的非基本藥物，影響有所緩解。服務(wù)能力中等或較好的衛(wèi)生院反映藥品仍然不夠用”。

表4 2009—2010年樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入及其構(gòu)成

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的應(yīng)對(duì)策略

由于實(shí)行基本藥物零差率銷售，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)常性收入大幅減少，而政府允許的其他籌資手段又不能解決面臨的成本、收益問題，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往采取以下策略來應(yīng)對(duì)改革：(1)部分業(yè)務(wù)收入大幅下降、政府補(bǔ)助不足的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，會(huì)通過政治手段(座談會(huì)、上訪等)抱怨現(xiàn)行制度的弊端，呼吁調(diào)整政策；(2)不管政府補(bǔ)助是否足額、及時(shí)，如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位不明確，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然會(huì)誘導(dǎo)患者使用基本藥物的替代品來增加收入，這會(huì)造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不按基本藥物制度要求為患者提供服務(wù)，也即衛(wèi)生院行為上退出了制度。比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)對(duì)沒有實(shí)施零差率的藥品(如中草藥等)、衛(wèi)生材料(如注射器、輸液器等)收取加成收入來彌補(bǔ)損失，或者可能加大上述藥品、衛(wèi)生材料的使用數(shù)量，N縣一位衛(wèi)生院院長反映：“中草藥沒有實(shí)施基本藥物制度，可以發(fā)展中醫(yī)來增加衛(wèi)生院的收入”。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還會(huì)通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)或數(shù)量來增加業(yè)務(wù)收入，L區(qū)一位衛(wèi)生院院長反映：“沒有藥品收入后，主要通過增加手術(shù)量，收取注射費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、彩超、檢查費(fèi)等來增加收入”。

但是，由于樣本地區(qū)政治、經(jīng)濟(jì)、文化背景的約束，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的應(yīng)對(duì)策略也存在多樣性。2009—2010年，從住院醫(yī)療收入總量來看，J市住院醫(yī)療收入從491.13萬元增加到867.91萬元，N縣從230.08萬元增加到286.79萬元，L區(qū)則從43.40萬元下降到30.15萬元；從構(gòu)成比來看，N縣化驗(yàn)收入的比例從2.66%增加到6.95%，治療手術(shù)床位收入比例從84.58%下降到82.69%；L區(qū)化驗(yàn)收入的比例從5.70%增加到7.10%，治療手術(shù)床位收入比例從76.05%增加到80.38%；J市化驗(yàn)收入的比例從17.58%增加到21.97%，檢查收入比例從20.60%增加到24.40%，治療手術(shù)床位收入比例從35.83%下降到32.17%(表5)?？梢姌颖镜貐^(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院醫(yī)療收入構(gòu)成差異較大，政府補(bǔ)助、新農(nóng)合的相關(guān)政策、基本藥物制度的實(shí)施是造成這種情況的主要原因。調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，上述三種政策的聯(lián)合作用會(huì)影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否忠誠于基本藥物政策的目標(biāo)。

表5 2009—2010年樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院醫(yī)療收入及其構(gòu)成

3 討論與建議

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查獲取的證據(jù)，本文認(rèn)為制度的運(yùn)行不僅取決于基本藥物籌資政策、其他基本藥物制度，還取決于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的非正式規(guī)則，三者聯(lián)合作用可以改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資結(jié)構(gòu)，最終影響其激勵(lì)結(jié)構(gòu)，改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為和應(yīng)對(duì)策略，這驗(yàn)證了本文理論模型所提出的假設(shè)。但是，非正式規(guī)則在短期內(nèi)無法改變，因而應(yīng)該在非正式規(guī)則不影響基本藥物制度長遠(yuǎn)運(yùn)行的情況下，將非正式規(guī)則納入籌資渠道中，但是要注意監(jiān)測(cè)各種替代籌資手段對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響，并及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，為國家基本藥物制度下一階段政策調(diào)整提供證據(jù)。這樣既可以緩解地方政府實(shí)行基本藥物零差率后的財(cái)政壓力，也有利于更好的制度創(chuàng)新在實(shí)踐中出現(xiàn)。

3.1 加大政府補(bǔ)助，形成良性的籌資和激勵(lì)機(jī)制

從研究結(jié)果可知，山東省基本藥物制度實(shí)施后政府補(bǔ)助以縣財(cái)政為主，并且主要補(bǔ)助零差率造成的藥品加成損失，補(bǔ)償主要考核基本藥物的銷售量，這不利于改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過去以“創(chuàng)收”為目標(biāo)的工作方式，難以形成“保證基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生”的服務(wù)功能。另外，截至2010年8月底，山東省基本藥物制度實(shí)施過程中，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)償比例水平達(dá)到68.66%，個(gè)別地區(qū)接近80%，寧博等人的研究指出政府補(bǔ)助的可持續(xù)性是亟需解決的問題[6]。因此，政府補(bǔ)助有必要在現(xiàn)行基本藥物制度中央“以獎(jiǎng)代補(bǔ)專項(xiàng)資金”的基礎(chǔ)上，建立穩(wěn)定、持續(xù)的中央政府補(bǔ)助機(jī)制；省、市、縣級(jí)財(cái)政也要為基本藥物制度建立責(zé)任明確的政府投入機(jī)制。同時(shí)，要改革現(xiàn)行的基本藥物零差率損失補(bǔ)償方式，將政府補(bǔ)助建立在績效考核的基礎(chǔ)上，使制度的呼吁者、退出者對(duì)于制度的成本和收益產(chǎn)生良好的預(yù)期，從而使他們向忠誠者轉(zhuǎn)變。

3.2 以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能為基礎(chǔ)采取措施適當(dāng)增加藥品品種

本研究發(fā)現(xiàn)，藥品品種限制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多樣的籌資行為和應(yīng)對(duì)策略。熊鷹等人分析了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物增補(bǔ)目錄的制定現(xiàn)狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各地增補(bǔ)藥物相似性較低。[7]這說明如果采用“一刀切”的《國家基本藥物目錄》可能降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資能力。因此，有必要采取以下措施：(1)應(yīng)該結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，綜合考慮提高醫(yī)療服務(wù)水平對(duì)其競(jìng)爭(zhēng)能力的影響，科學(xué)界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能。(2)以衛(wèi)生院的功能定位為基礎(chǔ)，適當(dāng)放寬藥品品種使用的限制。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色醫(yī)療服務(wù)種類較少，可針對(duì)這種情況允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請(qǐng)?jiān)撎厣t(yī)療服務(wù)所需要的藥品品種，但是要實(shí)行零差率銷售；如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色醫(yī)療服務(wù)種類很多，那么可以允許其轉(zhuǎn)型為?？漆t(yī)院，提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)的部分仍然按基本藥物政策管理，特色服務(wù)部分按有關(guān)規(guī)定管理。(3)針對(duì)患者在縣級(jí)以上醫(yī)院看病、在家庭康復(fù)治療的情況，如果所用為非基本藥物，可以允許患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院備案采購該藥品。

3.3 適當(dāng)擴(kuò)大新農(nóng)合基金的報(bào)銷范圍

本研究發(fā)現(xiàn)，政府補(bǔ)助和新農(nóng)合基金的補(bǔ)償方式之間有一定的替代關(guān)系，政府補(bǔ)助不足的地區(qū)，新農(nóng)合基金的使用直接影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為。于風(fēng)華等人的研究也通過測(cè)算的方式發(fā)現(xiàn)了政府補(bǔ)助和新農(nóng)合基金之間的替代關(guān)系，認(rèn)為應(yīng)該逐步提高新農(nóng)合籌資水平。[8]因此，擴(kuò)大新農(nóng)合的報(bào)銷范圍，既要考慮該地區(qū)農(nóng)村居民的承受能力，也要考慮新農(nóng)合基金的節(jié)余?？紤]農(nóng)村居民的承受能力，可以防止農(nóng)村居民退出新農(nóng)合體系到私營機(jī)構(gòu)尋求替代服務(wù)，以至最終可能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的提高。而新農(nóng)合基金的合理使用，一方面有利于減輕農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)、緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資壓力；另一方面也可以防止新農(nóng)合基金過量使用，影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資來源。因此，一定要科學(xué)測(cè)算新農(nóng)合報(bào)銷范圍，為提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷項(xiàng)目提供政策依據(jù)。

3.4 建立監(jiān)測(cè)與督導(dǎo)機(jī)制，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采用非正式規(guī)則的預(yù)期成本

本研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要利用零差率銷售范圍之外的中草藥、衛(wèi)生材料等的銷售以及調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)來增加收入。安徽省基本藥物制度實(shí)施過程中還發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與私人診所或零售藥店會(huì)合謀，誘導(dǎo)消費(fèi)者到私人診所或零售藥店購買基本藥物的替代品；甚至醫(yī)生與私營醫(yī)院也會(huì)合謀，誘導(dǎo)消費(fèi)者到私營醫(yī)院就醫(yī)等。[9-11]因此，對(duì)于基本藥物目錄范圍之外的藥品和衛(wèi)生材料使用量和銷售收入需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)。而對(duì)于出現(xiàn)的違反政策的情況，要通過督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題及原因，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼吒深A(yù)。

[1] 陳麒駿， 胡明， 駱康， 等. 成都市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度初步實(shí)施效果調(diào)查[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2011， 4(9)： 41-45.

[2] 汪勝， 黃仙紅， 王小合. 浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀與對(duì)策研究[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2011， 4(6)： 30-34.

[3] 諾斯. 制度、制度變遷與經(jīng)濟(jì)績效[M]. 上海： 格致出版社, 2008.

[4] 馬奇， 西蒙. 組織[M]. 北京： 機(jī)械工業(yè)出版社, 2007.

[5] 赫希曼. 退出、呼吁與忠誠[M]. 北京: 經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社, 2001.

[6] 寧博， 馬立新， 耿林， 等. 對(duì)山東省基本藥物制度及配套制度實(shí)施過程中政府投入政策的思考[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2011， 30(5)： 5-7.

[7] 熊鷹， 譚亞莉， 張新平. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物增補(bǔ)目錄制定現(xiàn)狀分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2011， 4(6)： 35-38.

[8] 于風(fēng)華， 孟慶躍， 王健， 等. 國家基本藥物制度框架下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資測(cè)算方法研究： 以S縣為例[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2010， 3(10)： 29-33.

[9] 丁宏, 張留, 陳任. 安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物“零差率”銷售試點(diǎn)的成效與建議[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理， 2010， 30(7)： 532-534.

[10] 張宇， 徐恒秋， 趙晨晨. 安徽省醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)藥品零差率銷售的調(diào)查及探討[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2010， 29(8)： 83-84.

[11] 左根永, 孫強(qiáng), 何平. 安徽省基本藥物供應(yīng)保障模式的政策分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2011， 4(7)： 4-10.