齊紅朝 石煥玉

(江蘇省連云港市中醫(yī)院 江蘇連云港 222000)

流行性出血熱((epidemic hemorrhagic fever,EHF)是一種嚴(yán)重危害人民身體健康的自然疫源性疾病。由漢坦病毒引起,臨床上以發(fā)熱、低血壓、出血、腎損害等為特征,其病死率一般為5%～10%,以休克及少尿階段死亡最高。目前無特效治療方法,主要為對癥支持治療?；仡櫡治霰驹?002年4月至2011年7月收治的EHF 39例,總結(jié)腎損害與白細(xì)胞變化的關(guān)系及治療轉(zhuǎn)歸,以期對EHF判斷預(yù)后、治療有所裨益。

表1 EHF臨床癥狀體征

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表3 流行性出血熱患者腎功能改變情況[(±s),μmol/L]

表3 流行性出血熱患者腎功能改變情況[(±s),μmol/L]

腎功能 指標(biāo)最高值 出現(xiàn)在病程第幾天BUN最高值 19.55±1.99 8.94±1.24 Scr最高值 344.85±45.13 8.03±0.67 UA最高值 606.84±37.41 8.79±0.79

1 資料與方法

1.1 一般資料

39例EHF患者均符合衛(wèi)生部1997年制定的《全國流行性出血熱防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。收集2002年4月至2011年7月我院流行性出血熱住院患者資料。男27例,女12例,最小的14歲,最大74歲,平均(45.36±15.55)歲。典型病程8例。

1.2 時間分布

1～4月10例,5～7月8例,8月0例,9～12月21例。

1.3 方法

檢測指標(biāo)血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿蛋白、血常規(guī)、腹部超聲等檢查。將將無明顯內(nèi)臟出血并且未進行血液透析治療的患者(30例)分為2組,綜合性治療組為對照組(18例),在綜合性治療基礎(chǔ)上加用活血化瘀針劑(復(fù)方丹參注射液或舒血寧或血栓通或丹紅注射液)的為活血化瘀組(12例),于發(fā)熱期開始,至出院時結(jié)束。比較2組血肌酐的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)。各組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 腎損害檢出情況

100%EHF有不同程度的蛋白尿,87.2%的患者出現(xiàn)尿素氮、肌酐、尿酸三項中至少1項升高,76.9%出現(xiàn)血肌酐升高。23例患者行腹部彩超檢查,8例(34.78%)雙腎皮質(zhì)回聲增強,其中2例形態(tài)飽滿甚至增大,其中1例雙腎結(jié)構(gòu)模糊。

表4 EHF患者不同血肌酐最高值水平與PLT最低值和WBC最高值關(guān)系(±s)

表4 EHF患者不同血肌酐最高值水平與PLT最低值和WBC最高值關(guān)系(±s)

Scr最高值(umol/L)PLT最低值(×109/L)WBC最高值(×109/L)<178(腎衰竭代償期)49.10±6.51 15.27±1.77 178～445(腎衰竭失代償期)44.00±6.54 19.93±3.37>445(腎衰竭期)40.73±4.15 20.97±2.18

表5 活血化瘀對EHF患者血肌酐的影響(±s)

表5 活血化瘀對EHF患者血肌酐的影響(±s)

注:表示入院時2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,★P>0.05;表示2組比較Scr上升幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義,△P<0.05

組別 入院時Scr(umol/L)Scr升高(umol/L)對照組 (202.83±30.39)★ (192.63±37.86)△活血組 (200.86±38.37)★ (97.78±35.23)△

2.2 臨床表現(xiàn)(表1)

2.3 實驗室檢查

2.3.1 血液系統(tǒng)變化 本病早期白細(xì)胞減少或在正常范圍,平均4.94d入院,入院時多數(shù)患者白細(xì)胞升高,3例白細(xì)胞減少到(2.17～3.2)×109/L,5例白細(xì)胞在正常范圍。病程中WBC始終未超過10×109/L的有7例,比例7/39(17.95%)。所有患者血小板均有不同程度的下降。白細(xì)胞最高值、血小板最低值變化情況，見表2。

2.3.2 流行性出血熱患者腎功能改變情況(表3)

2.3.3 EHF患者不同血肌酐最高值水平與PLT最低值和WBC最高值關(guān)系(表4)

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

所有患者均采用綜合性治療。針對各期的病理生理改變,采取預(yù)防性治療及防治合并癥的治療措施,特別是于早期給以抗病毒治療及液體療法。對重癥患者及時抗休克、預(yù)防出血及腎功能衰竭。本研究39例患者,1例于入院第2天死亡,該患者有2型糖尿病,入院5d前出現(xiàn)發(fā)熱、身痛,漸出現(xiàn)面部浮腫,軀干出現(xiàn)紫斑,尿少,入院前1d血壓測不出,尿量600mL,入院當(dāng)天晨起惡心嘔吐嘔血,測血糖40mmol/L,繼而出現(xiàn)ARDS、糖尿病酸中毒,死于腦疝。3例進行血液透析,經(jīng)過3～5次透析,2例好轉(zhuǎn),但血肌酐仍在400umol/L左右,另1例因“神志昏迷半天”入院在急診ICU住院治療,同時出現(xiàn)胸腔積液和腹腔積液,進行血液透析、心肺復(fù)蘇等治療后痊愈。4例有明顯消化道出血,經(jīng)過治療痊愈。其余30例,無明顯出血并且未進行血液透析治療的患者,分為2組:對照組18例,綜合性治療;治療組12例,在綜合性治療基礎(chǔ)上給予活血化瘀針劑,于發(fā)熱期開始,至出院時結(jié)束。觀察其對血肌酐(Scr)的影響。經(jīng)統(tǒng)計,2組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)果,見表5。

3 討論

流行性出血熱的發(fā)病機制迄今仍未完全明了。近年來研究提示漢坦病毒感染為本病的啟動因子,病毒感染后又激發(fā)機體的免疫反應(yīng)并產(chǎn)生免疫病理損害,從而導(dǎo)致一系列復(fù)雜的病理生理過程,產(chǎn)生發(fā)熱、低血壓休克、出血、腎功能衰竭等臨床過程。腎臟腫大,脂肪囊又水腫及出血,尤以皮髓交界處最為嚴(yán)重[2]。本研究有23例患者行腹部彩超檢查,8例(34.78%)雙腎皮質(zhì)回聲增強,其中2例形態(tài)飽滿甚至增大,其中1例雙腎結(jié)構(gòu)模糊。尿中有蛋白者高達(dá)100%,腎功能異常達(dá)87.2%。本病少尿階段死亡率高,本組有1例死亡(死亡率2.6%)即發(fā)生在少尿階段。所以應(yīng)積極干預(yù),減輕腎損害。

本研究發(fā)現(xiàn),血白細(xì)胞的變化對腎損害出現(xiàn)時間的預(yù)測、損害程度的預(yù)測都是很好的指標(biāo)。白細(xì)胞在病程第(5.69±0.50)天升至最高,(3.68±0.64)d后降到正常,而在病程第(8.03±0.67)天血肌酐升至最高,可見在時間上,白細(xì)胞最高值的出現(xiàn)早于血肌酐最高值約2.5d,當(dāng)白細(xì)胞降至正常的時候,血肌酐升至最高,腎損害達(dá)到高峰。由此可見,白細(xì)胞的變化可以作為臨床預(yù)測腎損害出現(xiàn)時間的良好指標(biāo)。病程中白細(xì)胞最高值越高,血肌酐最高值越高,腎功能損害程度越重。白細(xì)胞最高值在15×109/L左右,腎功能正?；蚰I損害發(fā)展至腎衰竭代償期;而白細(xì)胞最高值在20×109/L左右時,腎損害多發(fā)展至腎衰竭失代償期、腎衰竭期。

本病無特效治療,主要針對各期的病理生理改變,采取預(yù)防性治療及防治合并癥的治療措施,特別是于早期給以抗病毒治療及液體療法。對重癥患者及時抗休克、預(yù)防出血及腎功能衰竭,必要時進行血液透析。中醫(yī)理論認(rèn)為,流行性出血熱的病因是感受溫邪疫毒,進而釀生熱毒、瘀毒、水毒,“三毒”幾乎貫穿病變的整個過程[3]。血瘀是其重要病理機制之一。本研究表明,在綜合性治療的基礎(chǔ)上,全程給予活血化瘀針劑(復(fù)方丹參注射液或舒血寧或血栓通或丹紅注射液)可明顯降低血肌酐上升幅度,減輕腎損害。其機理可能與活血化瘀藥物的下列機理有關(guān)[4]:(1)改善血液流變學(xué),抗血栓形成,防止彌散性血管內(nèi)凝血;(2)改善微循環(huán):改善微血流,使微血流加速,改善微血管形態(tài),解除微血管痙攣,減少攀頂淤血、降低毛細(xì)血管通透性、減少微血管周圍滲血、水腫;(3)改善血流動力學(xué)。

4 結(jié)語

EHF白細(xì)胞最高值的變化對判斷腎功能損傷出現(xiàn)的時間、損傷程度有意義,在綜合性治療基礎(chǔ)上加用活血化瘀針劑,療效優(yōu)于綜合性治療,可減輕腎損害的發(fā)展。

[1]王季午.傳染病學(xué)[M].第3版.上海:科學(xué)技術(shù)出版社,1998:184.

[2]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:381～385.

[3]郭立中,金妙文,王志英,等.周仲瑛教授防治病毒感染性疾病學(xué)術(shù)思想探析(一)[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010,26(6):401～403.

[4]吳清和.中藥藥理學(xué)·活血化淤藥[M].北京:高等教育出版,2007:158～159.