王鳳玲 汪紅 黃媛

(解放軍第四二五醫(yī)院神經(jīng)外科 海南三亞 572008)

氣管切開(kāi)術(shù)是保持重型顱腦損傷患者呼吸道通暢的經(jīng)典措施,但是氣管切開(kāi)后呼吸道的生理功能降低甚至消失,可引起各種并發(fā)癥。人工氣道濕化是以液態(tài)水或水蒸氣的形式濕潤(rùn)氣道黏膜,稀釋痰液,保持黏膜纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能的一種物理療法。早期建立人工氣道可減少呼吸道無(wú)效腔,增加有效通氣量,便于吸痰,是搶救重型顱腦損傷病人的重要措施之一。針對(duì)我科重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者采用2種氣道濕化方法分析比較,以探討更有效的氣道濕化方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月至2011年5月我科重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)未上呼吸機(jī)治療病人70例,Glasgow(GCS)評(píng)分5～9分,男50例,女20例,年齡17～72歲,平均44.5歲。將70例患者隨機(jī)分為A、B2組,其中A組36例為觀察組,B組34例為對(duì)照組。其中氣管切開(kāi)最長(zhǎng)者70d最短15d。2組間年齡、性別及病情嚴(yán)重程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.01)。2組均給予氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理和相同的吸痰方法。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用微量泵持續(xù)氣道藥濕化法用50mL注射器抽取50mL0.9%NS50mL+氨溴索15mg與延長(zhǎng)管連接,延長(zhǎng)管去掉針頭頭皮針,排氣后固定注射器于泵上,調(diào)節(jié)排注速度為15～25mL/h[1]。將頭皮針軟管插入氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)3～5cm,并用膠布固定于胸壁。2組采用相同的吸痰方法連續(xù)觀察7d。

1.2.2 對(duì)照組 采用間斷氣道濕化法:以0.9%NS為濕化液,每次備50mL置于無(wú)菌盤中。滴藥時(shí),沿氣管內(nèi)套管壁在吸氣末向氣管內(nèi)緩慢注入濕化液3～5mL,每小時(shí)1次,可根據(jù)患者痰液性狀增減次數(shù),每次吸痰前后再注入濕化液2mL。

1.3 判斷指標(biāo)

(1)痰痂形成:吸痰時(shí)吸痰管內(nèi)有微小痰痂;吸痰時(shí)吸痰管壁黏有痰痂;用棉簽擦拭氣管套管內(nèi)腔后,消毒棉簽上有黏痰痂。(2)痰液粘稠度將痰液粘稠度分為3度[2]。以痰液粘稠度作為衡量濕化效果的可靠指標(biāo)。輕度(稀痰),即痰如米湯或白色泡沫樣,吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留;中度黏痰,即痰的外觀較輕度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留,但易被水沖洗干凈;重度黏痰,即痰的外觀明顯黏稠,呈黃色并伴有血痂,吸痰時(shí)吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷,玻璃接頭內(nèi)壁上滯留有大量痰液,不易用水沖洗。(3)肺部感染:評(píng)估病人痰液的顏色、量、性質(zhì)、肺部啰音、體溫等,結(jié)合血常規(guī)變化、胸部X線檢查及痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。(4)氣管黏膜出血:在吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲或吸出血性痰。(5)刺激性咳嗽。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

各組比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組氣道濕化方法排痰效果比較:觀察組吸痰不徹底、痰痂形成、肺部感染、刺激性咳嗽、氣道濕化黏膜發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(表1、2)。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,輸液泵控制持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化法各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于間斷濕化法。

3 討論

2種氣道濕化液的比較。

表1 2組氣管切開(kāi)后2種氣道濕化方法效果比較[例(%)]

表2 痰液黏稠度比較[例(%)]

(1)鹽酸氨溴索是一種溶解黏液的祛痰藥,能裂解痰中酸性黏多糖,抑制酸性黏多糖在腺體杯狀細(xì)胞中的合成,增加支氣管腺體分泌,刺激Ⅱ型腺泡上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì),有利于支氣管上皮的修復(fù),從而調(diào)節(jié)漿液和黏液分泌,降低痰液黏稠度,改善纖毛上皮黏液層的運(yùn)輸功能,促進(jìn)患者呼吸道黏液正常分泌[3],用輸液泵控制濕化,濕化液沿套管壁均勻、緩慢而持續(xù)流入,能減少對(duì)氣道的刺激,從而避免了刺激性咳嗽,并使氣道處于近似生理濕化狀態(tài),充分改善了呼吸道的濕化環(huán)境,符合呼吸道對(duì)濕度的生理需求。并有利于呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的排除及減少黏液的滯留,能更好地促進(jìn)排痰,保持呼吸道通暢。而用注射器將濕化液沿導(dǎo)管內(nèi)壁滴入,由于1次濕化量大,速度不易控制,易引起患者刺激性咳嗽,心率加快,血氧飽和度下降,且刺激性咳嗽時(shí)將濕化液咳出會(huì)影響濕化效果[4]。Christo-phe Girault等[5]研究發(fā)現(xiàn)間歇?dú)夤軆?nèi)滴藥容易造成氣道壁上的細(xì)菌移位,而增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。此外,鹽酸氨溴索還有抗氧化作用,能增加抗炎能力。

(2)0.9%生理鹽水,當(dāng)其進(jìn)入呼吸道后水份蒸發(fā),成為高滲溶液,氯化鈉沉積在支氣管壁上影響纖毛運(yùn)動(dòng),痰液脫水變稠而不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,使呼吸道防御功能減弱,肺部感染隨氣道濕化程度的降低而升高。King等[6]研究表明生理鹽水根本不能和分泌物混合,即使在實(shí)驗(yàn)室充分搖動(dòng),鹽水和黏液也不能混合,當(dāng)一定量鹽水進(jìn)入氣道時(shí)會(huì)引起患者咳嗽,導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入氣道和肺,隨咳嗽進(jìn)入氣道的氣體可使得痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺。石美玉[7]認(rèn)為生理鹽水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快,鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài),引起支氣管肺水腫,不利于氣體交換。美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)(AARC)推薦不應(yīng)在吸痰前常規(guī)應(yīng)用生理鹽水。

綜上所述,經(jīng)臨床觀察,微量泵持續(xù)泵入氨溴索對(duì)氣道刺激小,可減少痰痂形成、刺激性咳嗽及氣道黏膜出血發(fā)生率,降低重型顱腦損傷患者的病死率,改善預(yù)后,值得臨床推廣應(yīng)用。

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