朱建中 周兆新 李志佳

系統(tǒng)家庭治療自 1988年開辦的“中-德心理治療講習(xí)班”開始傳入中國已有 20余年[1],其實(shí)用性目前已在臨床實(shí)踐中得到普遍證實(shí)[2],能有效地改善精神分裂癥患者的社會(huì)功能,但在認(rèn)知功能方面的研究國內(nèi)目前尚未見有關(guān)報(bào)道,為此筆者對(duì)我院 80例慢性精神分裂癥患者進(jìn)行了系統(tǒng)家庭治療,取得了一定的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 為 2008年 1-12月我院出院患者,入組標(biāo)準(zhǔn):①符合 CCM D-3慢性精神分裂癥診斷;②年齡 20～50歲,性別不限;③目前服用利培酮(維思通 )維持治療,不合并其他抗精神病藥治療;④有照料者一起生活者,同意簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn):①目前在服刑的居民;②合并精神發(fā)育遲滯的患者;③伴癡呆或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者;④排除文盲。共 80例,隨機(jī)分成兩組,因失訪脫落 7例,實(shí)際完成 73例。干預(yù)組 37例 ,男 20例,女 17例 ,平均年齡 (31.12± 16.34)歲,病程(5.63±1.26)年,服用利培酮維持劑量平均為 (3.25±0.86)mg/d,PANSS總評(píng)分平均 (60.56± 12.31)分;對(duì)照組 36例,男 19例 ,女 17例 ,平均年齡 (33.52± 11.32)歲 ,病程 (5.68±1.52)年,服用利培酮維持劑量平均為(3.65±0.75)mg/d,PANSS總評(píng)分平均(58.63±11.58)分。兩組患者在性別、年齡、病程、維持藥物劑量、PANSS評(píng)分等各方面資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較均無顯著性差異(P均＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組單純使用維思通維持治療,而干預(yù)組在藥物維持治療的同時(shí)合并系統(tǒng)家庭治療[3],觀察期 24個(gè)月。每次訪談 60分鐘,每月訪談 1次。訪談內(nèi)容:①了解家庭中存在的問題及家庭成員的看法;②對(duì)家庭沖突進(jìn)行假設(shè)提問,幫助患者找出處理沖突的辦法,從沖突中解脫出來,每次對(duì)患者的回答給與充分的鼓勵(lì);③布置家庭作業(yè),通過角色互換等鞏固新的家庭關(guān)系模式;④與患者及家屬交流精神衛(wèi)生知識(shí),患者每月集會(huì)一次交流心得,對(duì)優(yōu)秀者給予一定獎(jiǎng)勵(lì);⑤處理患者的職業(yè)、婚姻、家庭關(guān)系,識(shí)別癥狀并指導(dǎo)用藥;⑥對(duì)不良情緒早期識(shí)別,干預(yù)攻擊、自殺、自傷行為等危機(jī)事件。以上各項(xiàng)內(nèi)容均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員執(zhí)行。

采用 PANSS量表評(píng)定療效,WCST量表及 CPT量表評(píng)定患者認(rèn)知功能,于入組時(shí)和干預(yù) 24個(gè)月后由心理測(cè)定師評(píng)定 1次。量表一致性良好,組內(nèi)相關(guān)系數(shù) ICC值為 1.86～0.94。認(rèn)知功能包括注意和執(zhí)行功能,注意評(píng)估采用連續(xù)作業(yè)測(cè)驗(yàn)[4](CPT)評(píng)定,觀察指標(biāo):①正確數(shù);②持續(xù)錯(cuò)誤數(shù);③反應(yīng)時(shí)。執(zhí)行功能評(píng)估采用威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)[4](WCST),觀察指標(biāo):①總正確數(shù);②總錯(cuò)誤數(shù);③持續(xù)反應(yīng)數(shù);④持續(xù)錯(cuò)誤數(shù);⑤正確應(yīng)答數(shù)。均由電腦直接算出。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 采用 SPSS 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后 PAN SS評(píng)分比較 兩組患者經(jīng)利培酮藥物維持 24個(gè)月后,PANSS總分、陰性癥狀因子分、一般精神病理因子分均較前有明顯改善(P＜0.05)。兩組間相比較 PAN SS總評(píng)分及各因子分在治療前及 24個(gè)月后均無明顯差異性(P均＞ 0.05),見表 1。

2.2 WCST評(píng)定結(jié)果比較 見表 2。從表 2中可以看出,兩組在治療前 WCST總正確數(shù)、總錯(cuò)誤數(shù)、持續(xù)反應(yīng)數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05),但在干預(yù)后,干預(yù)組以上各項(xiàng)較對(duì)照組比較存在顯著性差異(P均＜0.05)。

表 1 兩組患者干預(yù)前后 PAN SS評(píng)分比較(±s)

表 1 兩組患者干預(yù)前后 PAN SS評(píng)分比較(±s)

組 別 入組時(shí) 24個(gè)月后 t P干預(yù)組(n=37) 總分 60.56±12.31 46.21±8.13 5.917＜0.01陽性癥狀 16.78±5.57 14.82±5.25 1.558＞ 0.05陰性癥狀 16.82±6.12 12.62±5.14 3.197 ＜0.05精神病理 27.01±7.82 20.52±8.24 3.475 ＜0.01對(duì)照組(n=36) 總分 58.63±11.58 48.34±8.12 4.365＜0.01陽性癥狀 15.82±6.12 14.78±5.63 0.75＞ 0.05陰性癥狀 16.78±6.31 12.78±5.05 2.969 ＜0.05精神病理 25.72±7.63 20.56±6.37 3.115 ＜0.01

表 2 兩組患者干預(yù)前后威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)各指標(biāo)的比較(x-±s)

2.3 CPT評(píng)定結(jié)果比較 見表 3。從表 3中可以看出,兩組在治療前 CPT正確數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)與反應(yīng)時(shí)方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05),同樣在干預(yù)后,干預(yù)組以上各項(xiàng)較對(duì)照組比較存在顯著性差異(P均 ＜0.05)。

表 3 兩組患者干預(yù)前后連續(xù)作業(yè)測(cè)驗(yàn)(CPT)各指標(biāo)的比較(±s)

表 3 兩組患者干預(yù)前后連續(xù)作業(yè)測(cè)驗(yàn)(CPT)各指標(biāo)的比較(±s)

組別 時(shí) 間 正確數(shù) 持續(xù)錯(cuò)誤數(shù) 反應(yīng)時(shí)間(ms)干預(yù)組 入組時(shí) 3.03±2.12 12.23± 7.58 751.60±178.32 24個(gè)月后 4.82±1.78*△ 8.13± 5.23*△ 680.72± 160.56*△對(duì)照組 入組時(shí) 3.12±2.32 13.11± 7.82 752.31±151.62 24個(gè)月后 3.18±2.53 12.82± 7.78 712.42± 160.13

3 討 論

有研究報(bào)道[5-6],慢性精神分裂癥患者的長(zhǎng)期預(yù)后和社會(huì)功能障礙均主要取決于認(rèn)知受損的程度,認(rèn)知受損程度越重,社會(huì)功能則恢復(fù)越差,故如何改善患者的認(rèn)知功能對(duì)患者重新回歸社會(huì)具有重要的意義。目前對(duì)于精神分裂癥患者認(rèn)知功能的改善主要傾向于社會(huì)支持與社會(huì)技能訓(xùn)練[7],如同腦器質(zhì)性疾病認(rèn)知損害一樣,可通過學(xué)習(xí)和行為得以部分糾正,就需要患者的家庭成員、朋友以及社會(huì)各界人士與醫(yī)務(wù)人員之間的密切配合。

系統(tǒng)家庭治療就是針對(duì)以上各個(gè)環(huán)節(jié),以家庭為單位的心理治療,運(yùn)用系統(tǒng)論、控制論、信息論為理論基礎(chǔ),通過引入新的觀點(diǎn)和做法來改變與病態(tài)行為相互關(guān)聯(lián)的反饋環(huán),有利于病態(tài)觀念向正常方向轉(zhuǎn)化,促進(jìn)精神分裂癥患者的整體康復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組在接受為期 24個(gè)月的系統(tǒng)家庭治療后,患者 W CST及 CPT各指標(biāo)均較對(duì)照組有明顯改善,表明系統(tǒng)家庭治療能有效改善慢性精神分裂患者的認(rèn)知功能?；颊邎?zhí)行功能及注意功能的明顯提高,其可能解釋是實(shí)施系統(tǒng)家庭治療后,通過經(jīng)常指導(dǎo)患者如何解決問題、提高社交技巧、健康教育、糾正家庭成員對(duì)患者的態(tài)度等,許多問題及任務(wù)需患者獨(dú)立處理,增加了患者的認(rèn)知刺激量,鍛煉了患者解決問題的能力,提高了患者的執(zhí)行功能,這似乎與最近提出的精神分裂癥認(rèn)知功能障礙治療的新方法認(rèn)知矯正治療有些相似 ,英國 Wykes T等[9]研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)知矯正治療能明顯改善威斯康星卡片分類試驗(yàn)評(píng)分成績(jī)。另外有研究表明[10],精神分裂癥患者的認(rèn)知能力隨任務(wù)環(huán)境中自身功能水平和情感輸入而變化,因此,在設(shè)計(jì)系統(tǒng)家庭治療時(shí) ,我們?cè)诟深A(yù)過程中融合了正性鼓勵(lì)措施以及早期干預(yù)不良情緒等方法,通過為表現(xiàn)優(yōu)秀者提供正面鼓勵(lì)及一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施,可以有效增加患者自我效能,進(jìn)一步促進(jìn)自身的社會(huì)適應(yīng)能力,而適應(yīng)能力是認(rèn)知功能康復(fù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。家庭治療能有效促進(jìn)患者與家庭之間的溝通與交流,對(duì)不良情緒能及時(shí)識(shí)別及早期干預(yù),從而避免了精神分裂癥患者的認(rèn)知功能受消極情緒影響而惡化[10]。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示 ,兩組患者在 24個(gè)月后PANSS量表總評(píng)分比較無差異性,從側(cè)面證實(shí)了精神分裂癥認(rèn)知功能是獨(dú)立于精神分裂癥陰性、陽性癥狀之外的一組原發(fā)性癥狀,與有關(guān)報(bào)道相符[11]。

系統(tǒng)家庭治療能有效提高慢性神經(jīng)分裂癥患者的認(rèn)知功能,有利于患者重返社會(huì),為慢性精神分裂癥的長(zhǎng)期康復(fù)提供了一個(gè)有效的方法。但作為慢性精神分裂癥的隨訪研究,一年時(shí)間較短,今后的研究中將繼續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪工作,以進(jìn)一步認(rèn)識(shí)患者認(rèn)知功能變化,從而早期干預(yù)。

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