張偉波 張國(guó)芳 沈文龍 周 卿 趙 軍 蘇燕莉 胡 俊 倪 花

精神殘疾大多由精神分裂癥所致[1-2]。在中國(guó)約有 900萬(wàn)精神分裂癥患者,其中 99%生活在社區(qū)。精神分裂癥是終生慢性疾病,其高復(fù)發(fā)率和高致殘率一直困擾著患者及其家庭成員,并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。如何促進(jìn)精神分裂癥患者康復(fù)、回歸社會(huì),是目前眾多精神病學(xué)家和康復(fù)專家探討的課題之一。本研究運(yùn)用《社會(huì)獨(dú)立技能訓(xùn)練程式》對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者進(jìn)行訓(xùn)練,并隨訪觀察以探討其康復(fù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 從登記在冊(cè)的社區(qū)精神分裂癥患者中隨機(jī)抽取88例為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):符合 CCMD-3中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);病情基本穩(wěn)定,PANSS≤ 60分;年齡 18～ 60歲;初中以上文化程度;有家屬一起居住,能指導(dǎo)其進(jìn)行訓(xùn)練;無(wú)其他精神障礙或嚴(yán)重軀體疾病者;患者家屬簽署知情同意,自愿參加。將研究對(duì)象隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組各 44例。因動(dòng)遷、搬家等原因失訪 4例,兩組共完成 84例。

干預(yù)組 41例,男 23例,女 18例;平均年齡 (42.02±8.57)歲;初中 25例,高中 13例,大專及以上 3例;未婚 22例,已婚 15例,離異 2例,喪偶 2例;有家族史 10例;總病程(236.83±133.59)月;發(fā)病次數(shù)(2.37±1.98)次。 對(duì)照組 43例,男 19例,女 24例;平均年齡 (40.81± 9.66)歲;初中 19例,高中 17例,大專及以上 7例;未婚 30例,已婚 11例,離異2例;有家族史 9例;總病程 (198.65± 117.17)月;發(fā)病次數(shù)(2.95± 2.49)次。

兩組在性別、年齡、文化程度、婚姻、家族史、病程和發(fā)病次數(shù)等方面比較,差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 本研究運(yùn)用 Liberman等人編制的《社會(huì)獨(dú)立技能訓(xùn)練》中的藥物自我管理和癥狀自我監(jiān)控 2個(gè)程式進(jìn)行為期 10周的訓(xùn)練,訓(xùn)練后隨訪觀察 6個(gè)月。訓(xùn)練內(nèi)容:①藥物自我管理技能訓(xùn)練,包括掌握抗精神病藥物作用的有關(guān)知識(shí);學(xué)會(huì)正確管理和使用自己所服用的藥物;學(xué)會(huì)識(shí)別和處理藥物的副作用;學(xué)習(xí)與醫(yī)務(wù)人員商討與藥物作用有關(guān)的問(wèn)題。②癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練,包括識(shí)別自己病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀;學(xué)會(huì)監(jiān)控自己病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀;學(xué)會(huì)處置持續(xù)癥狀的常用技能;學(xué)會(huì)在社區(qū)中應(yīng)用所學(xué)的技能。干預(yù)組分成 5組,6～ 10人 /組,每組由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行訓(xùn)練 ,每周訓(xùn)練 2次 ,每次 90分鐘,持續(xù) 10周。對(duì)照組不接受干預(yù),但接受其他常規(guī)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。

1.2.2 效果評(píng)定 采用康復(fù)狀態(tài)量表(M RSS)、陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)和自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(IT AQ),由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的 3名精神科主治醫(yī)生在干預(yù)前后分別對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)估,一致性檢驗(yàn) ICC為 0.836～ 0.911。本研究的復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[1-2]:PANSS量表中精神分裂癥的核心癥狀(思維散漫、幻覺(jué)行為、猜疑 /被害、裝相和作態(tài)和不尋常思維內(nèi)容),其中任意 1項(xiàng)超過(guò) 5分或任意 2項(xiàng)超過(guò) 4分;出現(xiàn)毀物打砸、自傷自殘、殺人傷人等現(xiàn)象;需要住院治療者。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 資料采用 Epidata 3.02建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行錄入,運(yùn)用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)、正態(tài)分布計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組精神癥狀、康復(fù)狀態(tài)和自知力改善比較 干預(yù)前,兩組患者 PAN SS、M RSS和 ITAQ評(píng)分差異無(wú)顯著性;干預(yù)后,干預(yù)組 PAN SS、MRSS量表分?jǐn)?shù)明顯降低,IT AQ分?jǐn)?shù)明顯上升,各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,差異均有顯著性,見(jiàn)表 1。

表 1 兩組各觀測(cè)指標(biāo)評(píng)分比較(±s)

表 1 兩組各觀測(cè)指標(biāo)評(píng)分比較(±s)

注:經(jīng) t檢驗(yàn),與對(duì)照組比較,*P＜0.05,**P＜0.01

干 預(yù) 前干 預(yù) 后項(xiàng) 目 干預(yù)組 對(duì)照組 t 干預(yù)組 對(duì)照組 t PANSS 58.81± 20.77 56.34± 19.08 0.57 46.11± 16.01 56.24± 17.48 -2.85**M RSS 68.21± 34.55 68.49± 36.08 -0.04 50.79± 18.44 66.24± 34.51 -2.58*ITAQ 9.88± 1.55 9.24± 1.62 1.85 11.26± 1.73 9.36± 2.06 4.56**

2.2 兩組治療依從性比較 干預(yù)前,干預(yù)組和對(duì)照組之間的治療依從性無(wú)顯著性差異;經(jīng)過(guò)技能訓(xùn)練后,兩組的治療依從性存在顯著性差異,干預(yù)組的依從性明顯好于對(duì)照組(P＜0.05),見(jiàn)表 2。

表 2 干預(yù)組和對(duì)照組治療依從性比較

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較 表 3顯示,干預(yù)結(jié)束時(shí),對(duì)照組復(fù)發(fā)率(16.3%)高于干預(yù)組(7.3%),但差異無(wú)顯著性。

表 3 兩組復(fù)發(fā)情況比較 [n(%)]

3 討 論

精神分裂癥有著反復(fù)發(fā)作、逐漸呈衰退等疾病特征,因此在社區(qū)精神康復(fù)過(guò)程中,不但要堅(jiān)持抗精神病維持治療來(lái)控制精神癥狀,還要積極采取措施恢復(fù)認(rèn)知功能、康復(fù)社會(huì)功能,以改善其預(yù)后和結(jié)局。有研究證實(shí)[3-7],通過(guò)技能訓(xùn)練等各種心理社會(huì)干預(yù)能夠改善患者的社會(huì)功能,使其重返社會(huì)。社會(huì)獨(dú)立技能訓(xùn)練是一種以患者為中心精神康復(fù)技術(shù),為了彌補(bǔ)藥物作用的不足,采用藥物、心理和社會(huì)干預(yù)的方法,通過(guò)技能介紹、放錄像并提問(wèn)、角色扮演訓(xùn)練、運(yùn)用資源、解決新出現(xiàn)的問(wèn)題、實(shí)際練習(xí)等一整套的方法和程序,使訓(xùn)練對(duì)象擁有各種生活技能。

本研究顯示,干預(yù)組經(jīng)過(guò)藥物自我管理和癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練后,患者知道了藥物維持治療的重要性,掌握了藥物管理的技能,大大提高了依從性;另一方面,患者也學(xué)會(huì)了癥狀監(jiān)測(cè),掌握了復(fù)發(fā)先兆的早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)。正因如此,干預(yù)組患者的精神癥狀有明顯改善,自知力和治療態(tài)度明顯好轉(zhuǎn),整體康復(fù)狀態(tài)水平也顯著提高。這表明社會(huì)獨(dú)立技能訓(xùn)練能夠進(jìn)一步促進(jìn)生物學(xué)藥物治療發(fā)揮作用。Liberman等[8]研究顯示,技能訓(xùn)練組 2年復(fù)發(fā)率 14%,對(duì)照組為 85.6%;向應(yīng)強(qiáng)等[9]報(bào)道,技能訓(xùn)練組 1年復(fù)發(fā)率 12%,對(duì)照組 52%,兩組差異均有顯著性。本研究干預(yù)組隨訪半年內(nèi)復(fù)發(fā)率(7.3%)低于對(duì)照組(16.3%),這與徐志達(dá)等[10]報(bào)道類似。以上情況表明,本研究的技能訓(xùn)練已有初步康復(fù)效果,但其長(zhǎng)期康復(fù)療效仍有待今后作進(jìn)一步探討。

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