王麗云，謝伯欣，王 錚，張 操，王 翔，宗俊杰

(宜興市人民醫(yī)院，江蘇宜興214200)

糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制是外科醫(yī)生較難處理的問題。本研究分別采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注(CSII)及多次胰島素皮下注射(MSII)治療圍手術(shù)期2型糖尿病，以比較兩種方法的有效性及安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2009～2010年入院的需外科擇期手術(shù)治療的2型糖尿病患者78例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均無嚴(yán)重的心、肝、腎功能損害，無嚴(yán)重的感染、酮癥、高滲狀態(tài)及水、電解質(zhì)紊亂等急性代謝紊亂。男43例、女35例，年齡38～75歲。入院時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病3例，其余病史1～15 a，空腹血糖(FPG)12 ～21 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)14．0 ～31．8 mmol/L。將患者隨機(jī)分成 2組:CSII組38例、MSII組40例，兩組一般資料有可比性。

1．2 方法 CSII組:使用美國Minimed公司712型胰島素泵，胰島素為賴脯胰島素(美國禮來公司生產(chǎn)，100 IU/L，商品名優(yōu)泌樂)，胰島素起始治療總量0．25 U/(kg·d)，基礎(chǔ)量為全天總量的50%，其余50%按照20%、15%、15%早、中、晚三餐前給予，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后禁食期間停用三餐胰島素，只給予基礎(chǔ)量。治療過程中監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。MSII組:選擇甘精胰島素1 d一次加賴脯胰島素1 d三次三餐前皮下注射，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后禁食期間停用三餐前賴脯胰島素，只給予甘精胰島素每天一次皮下注射。治療過程中監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。比較兩組患者治療前后血糖控制情況、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生率、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用、切口感染率、切口愈合情況的差異。圍手術(shù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn):FPG:＜7．8 mmol/L，2 h PG:＜11．1 mmol/L［1］，低血糖發(fā)生率 = 低血糖發(fā)生次數(shù)/(人均測(cè)血糖次數(shù)×總?cè)藬?shù))×100%，感染發(fā)生率=感染發(fā)生人數(shù)/各組人數(shù)×100%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組治療前后血糖比較 見表1。

2．2 兩組治療后術(shù)中血糖、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、拆線天數(shù)、降糖費(fèi)用比較 見表2。

2．3 兩組低血糖發(fā)生率、切口愈合障礙發(fā)生率、感染發(fā)生率比較 見表3。

表1 兩組治療前后血糖變化比較(mmol/L，±s)

表1 兩組治療前后血糖變化比較(mmol/L，±s)

注:與 MSII組治療后比較，*P ＜0．05

組別 n 早餐前 早餐后2 h 中餐前 中餐后2 h 晚餐前 晚餐后2 h 睡前CSII組38治療前 14．62 ±2．11 18．02 ±2．34 14．98 ±1．62 17．08 ±1．72 13．23 ±1．64 17．49 ±1．30 13．04 ±1．27治療后 6．85 ±0．73* 9．32 ±1．28 7．86 ±0．92* 9．83 ±1．39 7．61 ±1．26* 9．46 ±1．92 7．82 ±1．03 MSII組 40治療前 13．67 ±2．04 17．58 ±2．43 13．67 ±1．82 17．80 ±1．81 13．87 ±1．36 16．89 ±1．26 12．86 ±1．63治療后 7．23 ±0．82 10．12 ±1．62 8．15 ±0．91 10．21 ±1．56 7．82 ±0．93 9．78 ±2．09 8．15 ±1．26

表2 兩組術(shù)中血糖、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、拆線天數(shù)、住院天數(shù)、降糖費(fèi)用的比較(±s)

表2 兩組術(shù)中血糖、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、拆線天數(shù)、住院天數(shù)、降糖費(fèi)用的比較(±s)

注:與 MSII組比較，*P ＜0．05

組別 n 術(shù)中血糖(mmol/L)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(d)胰島素用量(U/d) 拆線天數(shù)(d) 住院天數(shù)(d) 降糖費(fèi)用(元)CSII組 38 7．03 ±0．84 3．5 ±1．0* 30．2 ±3．4* 7．2 ±1．2* 11．3 ±2．7* 900 ±168*MSII組 40 8．09 ±0．98 5．6 ±1．4 41．0 ±1．4 8．3 ±1．4 14．4 ±3．2 726 ±152

表3 兩組低血糖發(fā)生率、切口愈合障礙發(fā)生率、感染發(fā)生率的比較(%)

3 討論

糖尿病患者存在不同程度的糖代謝異常，合并外科疾病需要手術(shù)時(shí)，由于恐懼、焦慮、創(chuàng)傷及手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)均可使兒茶酚胺、生長激素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等胰島素對(duì)抗激素分泌增加，從而使血糖進(jìn)一步升高，使患者的代謝紊亂加重，甚至出現(xiàn)糖尿病急性代謝紊亂。

胰島素泵的強(qiáng)化治療就是模擬生理狀態(tài)下胰島素的分泌模式，24 h持續(xù)向患者體內(nèi)輸入基礎(chǔ)量胰島素來維持肝糖輸出，以滿足外周組織對(duì)葡萄糖糖利用。甘精胰島素為模擬人生理性基礎(chǔ)胰島素分泌的超長效人胰島素類似物，其注射在皮下形成結(jié)晶，平穩(wěn)緩慢吸收，作用維持24 h無峰值［2］。但是甘精胰島素作為部分基礎(chǔ)胰島素的替代，與胰島素泵治療比較不能模擬生理胰島素分泌模式，經(jīng)皮下注射后在局部形成胰島素儲(chǔ)存池，胰島素逐步從注射部位吸收入血，由于吸收差異，胰島素劑量不容易控制。在血糖控制方面，尤其是餐前血糖控制略遜于胰島素泵治療。

本研究結(jié)果顯示，CSII和MSII均能有效控制高血糖，達(dá)到手術(shù)要求，但CSII組血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間明顯短于MSII組，顯示出高效、快速的降血糖能力;且能夠縮短住院天數(shù)。CSII的優(yōu)點(diǎn)還在于明顯減少胰島素用量，有利于改善胰島素抵抗。MSII組中三餐前血糖比CSII組高。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析CSII組總體血糖控制優(yōu)于MSII組。CSII組血糖調(diào)整時(shí)間及拆線時(shí)間較MSII組短，所以平均住院時(shí)間較MSII組短，而在降血糖的單項(xiàng)費(fèi)用上，CSII組略高于MSII組，但由于血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、總住院天數(shù)短，總的住院費(fèi)用無明顯增加。表明用CSII控制2型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖不明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且療效優(yōu)于MSII。

［1］Lenhard MJ，Reeves GD．Continuous subcutaneous insulin infusion，a comprehensive review of insulin pump therapy［J］．Arch Intern Med，2001，161(19):2293-2300．

［2］Julio W，Muriel M，Isaiah D，et al．The use of continuous insulin delivery systems in severely insulin-resistant patients［J］．Diabetes Care，2001，24(7):1299．