王正忠，趙思源，顧遵才

(連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇連云港222023)

近年來，大規(guī)模臨床試驗證實鹽酸替羅非班在急性冠脈綜合征(ACS)PCI治療中起有益作用。但由于醫(yī)院設備技術和患者經濟原因，部分ACS患者未行PCI治療，這些患者預后較差，是心血管死亡的主要原因之一。本研究旨在觀察替羅非班對未行PCI治療的急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者預后的影響，探討其療效和安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2007年10月～2011年5月我院心內科住院的未行PCI治療的NSTEMI患者96例，均符合2007年ACC/AHA NSTEMI治療指南診斷標準。男62例、女34例，年齡58～84(71．62±12．17)歲。排除2個月內大手術、腦出血、消化道出血、血小板減少癥、中度以上腎功能不全(血肌酐清除率≤50 ml/min)及行 PCI治療者。將患者按GRACE危險評分分為低危(≤133分)組20例、中危(134～200分)組62例、高危(＞200分)組14例。三組年齡有可比性。將每組患者按隨機號碼再分為治療組和對照組。

1．2 方法 患者均立即頓服氯吡格雷片300 mg及腸溶阿司匹林300 mg，繼之使用腸溶阿司匹林100 mg 1次/d、氯吡格雷75 mg 1次/d、立普妥20 mg每晚1次、低分子肝素鈣5 000 U皮下注射、每天2次等治療，根據(jù)病情使用ACEI和(或)β-受體阻滯劑及硝酸甘油等。治療組在前述基礎上采用替羅非班，起始30 min 以 0．4 μg/(kg·min)靜注，以后以0．1 μg/(kg·min)維持滴注24 ～36 h。觀察住院期間及出院后3個月的臨床情況，分別分析兩組間主要心血管臨床事件(MACE)(死亡、再次心肌梗死、頑固性缺血及左室射血分數(shù)下降)及出血情況。其中嚴重出血包括大出血和顱內出血，明顯出血是指血紅蛋白降低≥50 g/L或紅細胞壓積降低≥15%。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用率表示，組間及組內比較用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 低、中、高危組之間危險因素比較 見表1。

表1 三組危險因素比較

2．2 各危險組之間治療組和對照組臨床特征比較見表2。

表2 各組之間臨床特征比較(例)

2．3 治療組和對照組不良反應比較 在應用替羅非班治療過程中，按照規(guī)定劑量未見嚴重出血病例發(fā)生，少量出血雖然有所增多，但無統(tǒng)計學意義。

3 討論

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑通過與血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa受體選擇性結合，占據(jù)其結合位點，使受體不能和纖維蛋白原結合，從而抑制血小板的聚集。激活的血小板除有凝集的傾向外，還釋放促凝的磷脂微粒作為凝血蛋白凝集的基礎。因此抑制GPⅡb/Ⅲa受體既能抗血小板，又能抗凝，是一個新的強效防止血小板聚集，減少動脈血栓的藥物。其可能的作用機制:①抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位的血栓負荷;②改善內皮細胞介導的舒血管作用，改善梗死相關血管的血流;③抑制血小板激活過程中釋放的大量縮血管物質和炎癥反應，從而改善血流和心肌灌注［1］;④能夠減少微循環(huán)內的血栓，增加梗死相關區(qū)域再灌注。

目前GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑在冠心病治療中的價值越來越受到重視。有研究證實，無論高危還是低危接受PCI的冠心病患者，給予GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療均可顯著降低MACE的發(fā)生率，極大提高了PCI患者的遠期療效。ADMIRAL等試驗證實GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可改善AMI患者急診PCI時心肌灌注的療效［2］。CRUSADE試驗也證實在非ST段抬高型ACS患者中同樣受益［3］。但也有論點認為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對于早期和后期不進行血運重建者預后具有負面影響［4］。本研究也證實替羅非班可以改善高?；颊叩陌Y狀和左室射血功能，而對于遠期死亡無明顯改善。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑也有其不良作用，最重要的是引起出血和血小板計數(shù)下降，盡管文獻報道嚴重出血的發(fā)生率低，本研究中也未見到嚴重出血的病例，但考慮到三聯(lián)抗血小板同時應用時潛在出血的可能性，結合本研究的結果，建議可在高?；颊咧袘锰媪_非班，以保證醫(yī)療安全。

［1］Loscalzo J．Nitric oxide insufficiency，platelet activation，and arterial thrombosis［J］．Circ Res，2001，88(8):756-762．

［2］Ivandic BT，Kurz K，Keck F，et al．Tirofiban optimizes platelet inhibition for immediate percutaneous coronary intervention in highrisk acute coronary syndromes［J］．Thromb Haemost，2008，100(4):648-654．

［3］Tricoci P，Peterson ED，Chen AY，et al．Timing of glycoprotein IIb/IIIa inhibitor use and outcomes among patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention(results from CRUSADE)［J］．Am J Cardiol，2007，99(10):1389-1393．

［4］Bromberg-Marin G，Marin-Neto JA，Parsons LS，et al．Effectiveness and safety of glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors and clopidogrel alone and in combination in non-ST-segment elevation myocardial infarction(from the national registry of myocardial infarction-4)［J］．Am J Cardiol，2006，98(9):1125-1131．