劉廷全

(新縣中醫(yī)院內(nèi)科 河南 新縣 465500)

咳嗽變異性哮喘(CVA)，又稱咳嗽型哮喘，是一種特殊類型哮喘，可發(fā)生于任何年齡［1］。CVA臨床特點(diǎn)以頑固性咳嗽為主，多發(fā)生在夜間或清晨，常為刺激性咳嗽，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)或加重，無明顯肺部陽性體征。氣道內(nèi)以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥為其主要病理特征，是導(dǎo)致CVA患者氣道高反應(yīng)性和氣道彌漫性、可逆性阻塞的病理基礎(chǔ)［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年1月收治咳嗽變異性哮喘患者44例，男25例，女19例，年齡18～54歲，平均(35±4.6)歲;病程 2～5個(gè)月，平均(8.5±3.4)月。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘組《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》中的CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。將44例患者隨機(jī)分為兩組，治療組22例，對(duì)照組22例。兩組在性別、年齡、癥狀、體征及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 44例均有反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性咳嗽，其中，刺激性干咳42例(95.5%);咳漿液性或粘液性痰，多以夜間或清晨咳嗽為主者2例(4.5%)。運(yùn)動(dòng)后加重 19例(43.2%);吸入冷空氣加重 22例(50%)。17例伴有胸悶及氣閉感，21例伴有咽部不適，13例伴有過敏性鼻炎－鼻竇炎。肺部聽診呼吸音清晰者35例(79.5%);呼吸音粗者9 例(20.5%)，所有病例均未聞及哮鳴音。X線胸片檢查正常者33例(75%)，雙肺紋理增粗11例(25%)，顯示過度通氣3例(6.8%)。既往史中，有藥物過敏史者20例(45.5%)，有濕疹或蕁麻疹者15例(34.1%)。

1.3 方法 治療組用氯雷他定片10 mg，睡前服，1次/d，鹽酸丙卡特羅片50 μg/次，每天早晚各服1次，最短者用藥1周，最長(zhǎng)者用藥1個(gè)月;對(duì)照組用布地奈德吸入劑200 mg/吸，每天早晚各1次，1噴/次，最短者用藥1周，最長(zhǎng)者用藥1個(gè)月。于治療前和治療后分別查痰液嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)計(jì)數(shù)和血漿白細(xì)胞介素－13(IL－13)含量，治療后判定為無效的病例該項(xiàng)不再查。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 咳嗽癥狀分度標(biāo)準(zhǔn):①輕度咳嗽(+):間斷咳嗽，不影響正常睡眠和活動(dòng);②中度咳嗽(++):介于輕度和重度咳嗽之間;③重度咳嗽(+++):晝夜咳嗽或陣咳，影響活動(dòng)和睡眠。

1.4.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn):①顯效:治療1周內(nèi)咳嗽減輕2級(jí)，治療2周內(nèi)咳嗽癥狀消失或不夠輕度標(biāo)準(zhǔn);②有效:治療1周內(nèi)咳嗽減輕1級(jí)，治療2周至1個(gè)月之內(nèi)咳嗽癥狀消失或不夠輕度標(biāo)準(zhǔn);③無效:咳嗽癥狀無變化或加重。

1.5 不良反應(yīng) 44例患者治療期間僅有2例早晨醒后感輕微口干，能耐受，不需處理。未見其它不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，采用 Fisher確切概率法或 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組22例，顯效12例，占55%，有效9例，占41%，無效1例，總有效率96%。對(duì)照組22例，顯效12例，占55%，有效10例，占45%，總有效率100%。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 治療前后痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血漿白細(xì)胞介素-13含量比較 兩組治療后于癥狀消失或明顯緩解時(shí)痰液EOS計(jì)數(shù)、血漿IL－13含量與治療前比，明顯降低，兩組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 治療前后痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血漿白細(xì)胞介素-13含量比較()

表2 治療前后痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血漿白細(xì)胞介素-13含量比較()

注:兩組治療前后比較P＜0.01，組間比較P＞0.05，無效病例自動(dòng)剔除。

組別 n IL－13(ng/ml)EOS(×106/L)治療組 21 治療前治療后6.2 ±2.6對(duì)照組 22 治療前治療后72.03 ±3.72 48.67 ±4.22 9.6 ±4.9 73.00 ±2.22 48.24 ±3.32 9.5 ±4.5 6.1 ±3.0

3 討論

咳嗽變異性哮喘(CVA)患者氣道持續(xù)存在變態(tài)反應(yīng)性炎癥，許多炎癥細(xì)胞釋放多種能引起氣道平滑肌收縮的介質(zhì)，致氣道上皮損傷，細(xì)胞間連接增寬，感覺神經(jīng)末梢裸露，神經(jīng)肽類物質(zhì)釋放增多，使得氣道對(duì)各種刺激的反應(yīng)閾值低于正常人［4］，因此，對(duì)各種外界刺激物的敏感性增高，稍有刺激就發(fā)生哮喘，并且哮喘難以治愈。其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為以持續(xù)的氣道炎癥與氣道高反應(yīng)性為特征，是由多種誘發(fā)因素如感染，導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、白三烯(LTs)、血小板活化因子(PAF)和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子(ECF)等許多介質(zhì)，增加了氣道高反應(yīng)性，引起速發(fā)相哮喘反應(yīng)。而LTs、PAF、ECF又可使嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞募集到氣道并活化，釋放出更多生物活性物質(zhì)如白細(xì)胞介素－13(IL－13)等，導(dǎo)致氣道炎癥持續(xù)或加重，引起遲發(fā)相哮喘反應(yīng)或病情加重。其中EOS和IL－13在哮喘的病理生理過程中發(fā)揮著重要作用，可作為判斷哮喘患者病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一［5，6］。

糖皮質(zhì)激素是目前公認(rèn)哮喘抗炎治療最有效的藥物，吸入激素(ICS)是長(zhǎng)期治療哮喘的首選。其主要作用機(jī)制是抑制氣道粘膜中多種炎癥細(xì)胞的活化和介質(zhì)的釋放，減輕血管滲出，抑制支氣管腺體的過度分泌，降低氣道反應(yīng)性。

氯雷他定是新一代的抗組胺藥，為一種長(zhǎng)效、高效的選擇性外周H1受體拮抗劑，除抗組胺外，對(duì)LTs、PAF等均有拮抗作用，并可抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒，能降低氣道高反應(yīng)性。有文獻(xiàn)報(bào)道，服用氯雷他定后痰液EOS和血漿IL－13顯著下降，表明氯雷他定具有抑制炎癥細(xì)胞浸竭和炎癥細(xì)胞活化釋放等方面作用，從而減輕氣道炎癥反應(yīng)，本觀察與文獻(xiàn)報(bào)道相符［6－8］。鹽酸丙卡特羅為第3代高度選擇性支氣管β2受體激動(dòng)劑，對(duì)支氣管的β2受體具有高度選擇性，其支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)而持久。尚具有較強(qiáng)抗過敏作用，不僅可抑制速發(fā)型的氣道阻力增加，而且可抑制遲發(fā)型的氣道反應(yīng)增高。本品尚可促進(jìn)呼吸道纖毛作用?？诜?0～30 min即起平喘作用，可維持10～12 h，同時(shí)還有祛痰和鎮(zhèn)咳作用［9］。本研究顯示口服氯雷他定﹢鹽酸丙卡特羅治療 CVA22例，總有效率96%，與中等劑量的布地奈德吸入劑治療的22例相比，差異無顯著意義(P＞0.05)，說明氯雷他定聯(lián)合鹽酸丙卡特羅治療CVA效果良好，不良反應(yīng)少，病人依從性好，再者，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)全身副作用。此外，患者由于吸入技術(shù)掌握問題，也影響激素的療效和病人依從性，該聯(lián)合還適用于不宜使用糖皮質(zhì)激素者。但氯雷他定單用或在其它類型哮喘治療中作用較弱。綜上所述，新一代抗組胺藥—氯雷他定﹢鹽酸丙卡特羅治療咳嗽變異性哮喘效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(6):407 －413.

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［5］ 夏利萍，周一平.氣道高反應(yīng)性測(cè)定及臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2003，17(3):209-210.

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［9］ 洪建國(guó)，李臻，李云珠，等.丙卡特羅治療兒童持續(xù)咳嗽多中心對(duì)照研究［J］.中國(guó)藥師，2006，9(9):809-812.