劉立峰，秦兆冰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 河南 鄭州 450052)

耳鳴是突聾患者中常見(jiàn)伴隨癥狀，國(guó)內(nèi)外報(bào)道突聾伴耳鳴發(fā)生率約70% ～100%［1］。突發(fā)性聾伴耳鳴仍然屬于耳鳴診治范疇，雖然目前對(duì)耳鳴發(fā)病機(jī)制等認(rèn)識(shí)不足，但國(guó)際上有較為公認(rèn)的心理聲學(xué)指標(biāo):耳鳴的音調(diào)、響度、最低掩蔽級(jí)、掩蔽曲線和后效抑制效應(yīng)等［2］。為此本文對(duì)2010年6月至2011年2月份期間在我院收治的42例單側(cè)耳突聾伴耳鳴患者行心理聲學(xué)測(cè)試分析，并行耳鳴主觀分級(jí)評(píng)估，探討耳鳴主觀分級(jí)與聽(tīng)力損失關(guān)系，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年6月至2011年2月份期間在我院收治的42例單側(cè)耳突聾并伴有耳鳴的患者，通過(guò)病史采集，體格檢查，耳鼻喉科專科檢查，必要時(shí)行耳部CT及頭顱MRI等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):符合突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn);主訴伴有耳鳴患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重精神類疾病或嚴(yán)重的全身疾患:②聲導(dǎo)抗提示中耳病變，有傳導(dǎo)性聾或混合性聾;③不能正常配合聽(tīng)力學(xué)檢查及耳鳴檢測(cè);④聽(tīng)神經(jīng)瘤或顱腦創(chuàng)傷等器質(zhì)性病變;⑤梅尼埃病、大前庭導(dǎo)水管綜合癥⑥客觀性耳鳴(如搏動(dòng)性耳鳴)。

1.2 測(cè)試方法

1.2.1 測(cè)試設(shè)備:在本底噪聲小于25 dB(A)的隔聲室內(nèi)采用四川TinniTestTM耳鳴綜合診斷治療儀對(duì)上述患者分別進(jìn)行耳鳴音調(diào)匹配、響度匹配、最小掩蔽級(jí)和掩蔽后效應(yīng)試驗(yàn)，并根據(jù)掩蔽聽(tīng)力圖進(jìn)行分類。

1.2.2 檢測(cè)方法:所有患者在行耳鳴主觀分級(jí)評(píng)估后均進(jìn)行純音聽(tīng)閾、響度不適閾、耳鳴心理聲學(xué)特征測(cè)試。耳鳴心理聲學(xué)特征測(cè)試內(nèi)容包括耳鳴主頻與響度匹配、最小掩蔽強(qiáng)度試驗(yàn)、殘余抑制試驗(yàn)。詳細(xì)操作方法主要參照Henry的方法，部分稍有修改。耳鳴主觀分級(jí)參照劉蓬［3］耳鳴程度分級(jí)的設(shè)想，分為6級(jí):1級(jí):耳鳴響度極微，似有似無(wú);2級(jí):耳鳴響度輕微，但肯定能聽(tīng)到，僅在安靜環(huán)境中出現(xiàn)，不影響正常生活(如睡眠)和工作;3級(jí):耳鳴較響，一般環(huán)境中均能聽(tīng)到，但對(duì)正常生活和工作無(wú)明顯干擾;4級(jí):任何環(huán)境中均能聽(tīng)到耳鳴，并且影響睡眠，注意力不集中，對(duì)工作有輕度干擾;5級(jí):耳鳴很響，有吵鬧的感覺(jué)，嚴(yán)重影響睡眠和工作，并開(kāi)始出現(xiàn)輕度煩躁、焦慮、憂郁等精神癥狀;6級(jí):耳鳴極響，相當(dāng)于患者體驗(yàn)過(guò)的最響的環(huán)境聲(如飛機(jī)起飛時(shí)的聲音等)，終日被耳鳴所困擾，無(wú)法睡眠，完全不能工作，并出現(xiàn)明顯的煩躁不安、焦慮、抑郁等精神癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)等級(jí)資料比較用spearman秩和相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 42例患者中男性18例，左右耳比例10∶8，女性 24 例，左右耳比例 11∶13，平均年齡(35.8±10.8)歲，發(fā)病至就診時(shí)間 0.5 ～21 d，平均為(7.8±6)d，性別和患耳的發(fā)生側(cè)別無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.5，P=0.779)。

2.2 純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果 依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［4］聽(tīng)力圖分型標(biāo)準(zhǔn)，聽(tīng)力曲線按形狀分為上升型、下降型、平坦型，結(jié)果顯示:上升型10例，下降型8例，平坦型24例。聽(tīng)力損失程度的分級(jí)采用1997年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)［5］，氣導(dǎo)純音測(cè)聽(tīng) 500、1 000、2 000、4 000 Hz 平均聽(tīng)閾估計(jì)聽(tīng)力損失程度:①輕度:26～40 dB HL;②中度:41～70 dB HL;③重度:71～90 dB HL;④極重度:91 dB HL以上。結(jié)果顯示:輕度聾7例，中度聾15例，重度聾18例，極重度聾2例。

2.3 耳鳴心理聲學(xué)測(cè)試結(jié)果 耳鳴音調(diào)匹配類型純音25(59.5%)例，窄帶噪聲16(38.0%)例，白噪聲1(2.5%)例。耳鳴匹配頻率例數(shù)125 Hz 6例，250 Hz 7例，500 Hz 8例，1 500 Hz 1例，3 000 Hz 1 例，4 000 Hz6例，6 000 Hz 3例，8 000 Hz 10例。耳鳴匹配響度0～5 dB SL19(45.2%)例，6 ～10 dB SL11(26.2%)例，11 ～15 dB SL6(14.4%)例，大于15 dB SL3(7.1%)例，未匹配3例。不同聽(tīng)力下降曲線耳鳴匹配表如表1。

表1 不同聽(tīng)力下降曲線耳鳴頻率匹配表(n)

佛德曼曲線類型頻數(shù):重疊型25(60.0%)例，匯聚型7(16.7%)例，二者合計(jì)占總數(shù)76.7%(32/42)，分離型 1(2.4%)例，間距型 4(9.5%)例，拮抗型 1(2.4%)例，未匹配到4(9.5%)例。殘余試驗(yàn)結(jié)果如下:陽(yáng)性2 例(4.8%)，部分陽(yáng)性27 例(64.3%)，陰性13 例(30.9%)。

2.4 耳鳴主觀分級(jí)結(jié)果 耳鳴主觀分級(jí)中1級(jí)耳鳴8例，2級(jí)耳鳴15例，3級(jí)耳鳴16例，4級(jí)耳鳴3例。未發(fā)現(xiàn)耳鳴主觀分級(jí)5級(jí)、6級(jí)病例。耳鳴主觀分級(jí)與聽(tīng)力損失關(guān)系見(jiàn)表2，結(jié)果顯示輕度度聽(tīng)力損失者耳鳴者主要在1級(jí)，中、重度聽(tīng)力損失患者耳鳴主觀分級(jí)主要在2、3級(jí)。

3 討論

耳鳴可作為先兆出現(xiàn)在突發(fā)性聾發(fā)生前數(shù)小時(shí)，也可與突聾同時(shí)出現(xiàn)，往往出現(xiàn)于單側(cè)，少數(shù)患者可感覺(jué)雙耳受累，以聽(tīng)力下降耳為重。經(jīng)耳聾治療，某些患者耳鳴可完全消失，少數(shù)患者耳鳴作為突發(fā)性聾后遺癥成為一種難以根治的頑疾［6］。耳鳴的發(fā)病學(xué)說(shuō)認(rèn)為耳蝸毛細(xì)胞的損害是主要機(jī)制之一，有研究發(fā)現(xiàn)耳蝸性聾所伴隨的耳鳴往往出現(xiàn)在聽(tīng)力損失的頻率或其邊緣頻率。本文中，耳鳴患者耳鳴的頻率與純音聽(tīng)閾升高最大的頻率的一致性較高，上升型曲線耳鳴頻率主要集中于低頻區(qū)，90%患者耳鳴頻率位于0～500 Hz，下降型曲線聽(tīng)力損失往往在高頻附近最嚴(yán)重，下降型曲線中62.5%患者耳鳴頻率位于高頻4 000～8 000 Hz。

表2 耳鳴主觀分級(jí)與聽(tīng)力損失的關(guān)系(n)

耳鳴的響度是人體對(duì)聲音強(qiáng)度變化的心理感知量，是一主觀指標(biāo)。本文中≤5 dB SL耳鳴響度患者占45.2%，≤10 dB SL耳鳴患者占71.4%，提示大多數(shù)患者耳鳴響度不大，與之前有研究認(rèn)為耳鳴響度閾值5 dB SL以內(nèi)占大部分的結(jié)論相同。但本組研究對(duì)象為突聾患者，所得耳鳴響度為閾上感覺(jué)級(jí)，即耳鳴的響度:度(dB SL)=聽(tīng)力計(jì)讀數(shù)(dB HL)一耳鳴同頻率聽(tīng)閾(dB HL)。實(shí)際所測(cè)的耳鳴響度較高，高響度的耳鳴匹配響度仍有可能對(duì)患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，如:焦慮、壓抑、煩躁、注意力不集中甚至失眠等。

耳鳴掩蔽曲線類型及殘余抑制試驗(yàn)結(jié)果為耳鳴可掩蔽性的重要指標(biāo)。耳鳴在安靜環(huán)境下明顯而在嘈雜環(huán)境中減輕的特點(diǎn)，因而可通過(guò)外界給聲來(lái)達(dá)到減輕耳鳴的目的。本研究中重疊型25例，匯聚型7例，顯示突聾患者耳鳴掩蔽曲線類型以重疊型居首，其次為匯聚型，二者合計(jì)占總數(shù)76.7%(32/42)。殘余抑制試驗(yàn)結(jié)果中，雖然陰性率為30.9%，而陽(yáng)性及部分陽(yáng)性率占69.1%。因此據(jù)以上最低掩蔽曲線和后效抑制試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)藥物效果治療不佳的突聾伴發(fā)耳鳴患者，可建議加用掩蔽治療，并考慮突聾患者實(shí)測(cè)耳鳴響度較高、心理問(wèn)題嚴(yán)重等特點(diǎn)，筆者可加用不全掩蔽并心理疏導(dǎo)即“聲治療”的方法來(lái)緩解患者耳鳴。

耳鳴是一種主觀癥狀，如何評(píng)價(jià)耳鳴即對(duì)耳鳴程度分級(jí)也是一難題，本文所采用的耳鳴主觀分級(jí)方法屬于整體描述，較全面評(píng)價(jià)了耳鳴對(duì)患者的心理影響，且簡(jiǎn)單易行。本文結(jié)果顯示雖聽(tīng)力損失程度與耳鳴嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，提示隨著耳聾程度增加，耳鳴嚴(yán)重程度增高，即耳鳴對(duì)患者心理影響加大。

［1］ 劉敏，陳錫輝，汪廣理，等.性別、年齡和聽(tīng)力損害程度與突發(fā)性聾患者耳鳴癥狀相關(guān)性分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2007，15(3):174-176.

［2］ Henry JA，Zaugg TL.Clinical guide for audiologic tinnitus management I:Assessment［J］.American Journal of Audiology，2005，14(1):27-48.

［3］ 劉蓬.耳鳴程度分級(jí)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科志，2004，12(4):181-183.

［4］ 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.1-3.

［5］ 孫喜斌，李興啟，張華.中國(guó)第二次殘疾人抽樣調(diào)查聽(tīng)力殘疾標(biāo)準(zhǔn)介紹［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2006，14(6):447-448.

［6］ 李明.突發(fā)性聾與耳鳴［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2008，23(1):15-16.