李俊杰，王文杰，王國立，魏新平，龔家川

(1.商丘市第一人民醫(yī)院 腎病風(fēng)濕科 河南 商丘 476000;2.河南省人民醫(yī)院中心 ICU 河南 鄭州 450003)

較之于間斷血壓透析(Intermittent Haemodialysis，IHD)，持續(xù)腎臟替代治療(Continuous Blood Purification，以下簡稱CBP)理論上講在ICU急性腎功能衰竭具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，它對(duì)循環(huán)干擾小，溶質(zhì)及炎癥介質(zhì)清除率高，能夠?qū)I養(yǎng)支持提供充分的液體空間。但是近來國外研究證實(shí)CBP較之IHD在改善ARF患者預(yù)后方面并不具備明顯的優(yōu)勢(shì)［1］。本研究旨在探討CBP和IHD在急性腎功能衰竭治療過程中孰更具優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):2008至2010年所有進(jìn)入商丘市第一人民醫(yī)院腎病科及ICU需要進(jìn)行血液凈化的急性腎功能衰竭患者。具體指征為:肌酐水平＞350 μmol/L或尿量＜20 ml/h。納入患者在需要血液凈化前即開始按拋硬幣法隨機(jī)分為CBP組和IHD組。前后共計(jì)145例患者納入研究，其中CBP組78例，IHD組67例。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):＜18歲患者;因病情變化入院前已進(jìn)行血液凈化治療者;參加其他研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 IHD:應(yīng)用超濾方式進(jìn)行，采用普通肝素抗凝，透析液以碳酸氫鹽為基礎(chǔ)，透析液流量為500 ml/min，透析導(dǎo)管血流量為200～300 ml/min，每次透析持續(xù)時(shí)間由我科醫(yī)師依據(jù)患者分解代謝狀況決定，大致在3～4 h，脫水量以維持液體出入量平衡為目標(biāo)，水腫較嚴(yán)重者，維持液體適當(dāng)負(fù)平衡，具體量依據(jù)中心靜脈壓動(dòng)態(tài)變化決定。

1.2.2 CBP:采用透析濾過方式進(jìn)行，透析液流量為1 L/h，透析導(dǎo)管血流量為100 ml/min，液體平衡通過調(diào)整前置換液輸注速率獲得，抗凝藥物采用低分子肝素，治療時(shí)間為連續(xù)不間斷透析，直至患者腎功能相關(guān)指標(biāo)(肌酐、尿素氮及小時(shí)尿量)恢復(fù)。

1.2.3 當(dāng)透析期間通過各種處理(快速輸液、升壓藥應(yīng)用)仍處于低血壓狀態(tài)，則IHD改為CBP。

1.3 臨床指標(biāo) 所有患者入院起每日記錄生命指征(體溫、心率、血壓、呼吸頻率)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，進(jìn)行每日APACHEⅡ評(píng)分來評(píng)估病情嚴(yán)重度。記錄液體及營養(yǎng)支持量，血管活性藥物使用情況，計(jì)算透析持續(xù)時(shí)間、腎功能恢復(fù)人數(shù)、住院時(shí)間、28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，住院時(shí)間及其他非正態(tài)分布的連續(xù)變量用Mann-Whitney U-test進(jìn)行分析。對(duì)年齡及其他正態(tài)分布的變量采用描述，并用雙側(cè)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。對(duì)肌酐和尿素氮等非正態(tài)分布的計(jì)量參數(shù)以中位數(shù)來描述，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組基線情況:患者特點(diǎn)、ARF病因、病情嚴(yán)重度及腎功能指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1和表2。

表1 兩組患者一般情況及病情嚴(yán)重度基線對(duì)比［n，(%)，］

表1 兩組患者一般情況及病情嚴(yán)重度基線對(duì)比［n，(%)，］

CRF:慢性腎功能不全;APACHEⅡ:急性生理和慢性健康狀況評(píng)分。

病例特征 IHD組 CBP組 P值58.7 ±11.2 54.3 ±13.7 0.13性別(男性) 44(66.4) 50(63.9) 0.91存在 CRF 22(32.7) 18(23.5) 0.46機(jī)械通氣患者 38(56.3) 48(62.0)病情嚴(yán)重度肝功能衰竭 12(18.3) 16(21.1) 0.93 APACHEⅡ評(píng)分年齡(歲)19.2 ±7.1 22.4 ±6.9 0.69

表2 兩組患者急性腎功能衰竭病因構(gòu)成及腎功能指標(biāo)基線對(duì)比［n，(%)，］

表2 兩組患者急性腎功能衰竭病因構(gòu)成及腎功能指標(biāo)基線對(duì)比［n，(%)，］

ARF急性腎功能衰竭;BUN:血尿素氮;CREA:血肌酐。

病例特征 IHD組 CBP組 P值A(chǔ)RF病因缺血性 34(50.7) 41(52.6)0.37腎毒性 19(15.3) 13(16.8) 0.31多系統(tǒng)病變 5(7.1) 6(7.9) 0.95不明原因 19(26.9) 18(22.7) 0.92腎功能指標(biāo)尿量(L/24 h) 0.97 ±0.26 0.89 ±0.23 0.77 BUN(mg/dl) 88.2 ±22.4 80.8 ±26.1 0.82 CREA(mg/dl)5.0 ±0.7 5.1 ±0.5 0.90

腎功能指標(biāo)變化:如圖1、2所示，CBP組對(duì)血尿素氮和肌酐清除率高于IHD組(血尿素氮:33.7%比25.2%，P=0.042;血肌酐:44.7% 比 24.1%，P=0.046)。

血管活性藥物使用情況:CBP組應(yīng)用去甲腎上腺素的人數(shù)及劑量顯著低于IHD組(31比38，P=0.04;8 300 μg/24 h 比15 730 μg/24 h，P=0.03)。在多巴胺及多巴酚丁胺使用方面，兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

主要臨床指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo):完全腎功能恢復(fù)率顯著高于 IHD 組(53.8% 比 37.3%，P=0.04)，但部分腎功能恢復(fù)率兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.4%比8.9%，P=0.43)。兩組在透析持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間和28 d死亡率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表3 2組循環(huán)指標(biāo)()及應(yīng)用血管活性藥物情況〔n(%)和中位數(shù)(范圍)〕

表3 2組循環(huán)指標(biāo)()及應(yīng)用血管活性藥物情況〔n(%)和中位數(shù)(范圍)〕

指標(biāo) CBP(n=78) IHD(n=67) P值 t/χ2 MAP(mmHg)83.7 ±20.3 80.7 ±22.7 0.68 0.53 HR(次/分) 87.0 ±29.0 90.0 ±24.0 0.70 0.49去甲腎上腺素治療人數(shù)(%) 31(39.7) 38(56.7) 0.04 124.37劑量(μg/24 h) 8300(23－65300) 15730(89－95060) 0.03 1.77多巴胺治療人數(shù)(%) 11(14.1) 7(10.4) 0.86 85.13劑量(mg/24 h) 43(10－436) 62(18－679) 0.27 0.64多巴酚丁胺治療人數(shù)(%) 32(41.0) 20(29.9) 0.46 97.33劑量(mg/24 h) 64(18－735) 48(22－839)0.61 0.52

表4 兩組主要臨床指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)、人數(shù)和中位數(shù)(范圍)

3 討論

自從CBP被引入臨床之后，它即被證實(shí)安全有效，雖然存在相關(guān)缺陷，如通道相關(guān)并發(fā)癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、人力需求增加以及增加治療費(fèi)用等，但是理論上它具備以下優(yōu)勢(shì):血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定、體內(nèi)過剩液體的清除更有效，腸外營養(yǎng)支持更容易［2］。澳大利亞ICU中急性腎功能衰竭患者超過97%患者應(yīng)用CBP［3］，但CBP大規(guī)模的應(yīng)用并沒有明確的循證依據(jù)。實(shí)際中CBP是否比IHD更具優(yōu)勢(shì)，既往研究在回答這個(gè)問題方面仍不明確［1］。該研究旨在探討實(shí)際臨床治療過程中CBP與IHD相比，是否前者更具優(yōu)勢(shì)。在該研究進(jìn)行之前，我們假定CBP在血流動(dòng)力學(xué)維持、腎功能恢復(fù)及預(yù)后方面優(yōu)于IHD。

Dominik E等研究證實(shí)，CBP治療期間每日平均動(dòng)脈壓最大值和最小值與IHD相比無顯著差異［4］。本研究中兩組治療期間平均動(dòng)脈壓無顯著差異(83.7±20.3 比80.7 ±22.7，P=0.86)。這可能與我們?cè)谥委熯^程前充分預(yù)測(cè)發(fā)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)，并采取擴(kuò)容、血管活性藥物應(yīng)用有關(guān)，治療過程中一旦發(fā)生低血壓，我們及時(shí)處理，短時(shí)間內(nèi)糾正低血壓，而且一旦通過各種處理(快速輸液、升壓藥應(yīng)用)仍處于低血壓狀態(tài)，則IHD改為CBP。

然而IHD組去甲腎上腺素應(yīng)用患者數(shù)量及總量顯著高于CBP組，而多巴胺、多巴酚丁胺用量未見顯著差異，可能解釋為由于IHD單位時(shí)間脫水量高于CBP，發(fā)生低血壓幾率較高，為維持循環(huán)穩(wěn)定，需要升壓藥物治療，而目前升壓藥物中人們?cè)絹碓絻A向于應(yīng)用去甲腎上腺素［5］。

國外研究證實(shí)治療急性腎功能衰竭，較之IHD，CBP顯著增加腎功能恢復(fù)率，且出院后不依賴透析占87%，而IHD僅為35%［6］。本研究顯示CBP顯著降低血中肌酐和尿素氮水平，且最終腎功能恢復(fù)率明顯高于IHD，這與既往研究結(jié)果相一致。原因可能為CBP治療時(shí)間更長，血壓波動(dòng)小以及有效清除炎癥介質(zhì)，降低機(jī)體代謝率。這些原因有利于腎功能恢復(fù)。

國外研究證實(shí)CBP與IDH在改善急性腎損傷患者預(yù)后方面并沒有顯著差異［7］。本研究顯示兩治療組28 d死亡率并沒有顯著差異，而且CBP組高于IHD組，這與既往研究結(jié)論相一致，這可能與CBP組病情較重有關(guān)。其他指標(biāo)如住院時(shí)間亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究干預(yù)措施的特點(diǎn)使我們?cè)谠O(shè)計(jì)試驗(yàn)方案時(shí)無法采取盲法，這可能影響我們的數(shù)據(jù)采集以及研究結(jié)論。

總之，相比IHD，CBP顯著促進(jìn)腎功能恢復(fù)，減少升壓藥物的應(yīng)用，但是對(duì)于患者的預(yù)后(28 d死亡率、住院時(shí)間)并沒有顯示出優(yōu)勢(shì)。

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