王福玲 卞雪

(安圖縣醫(yī)院 吉林安圖 133600)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過(guò)500mL,為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥,居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。我院2004年1月1日至2010年12月31日共分娩3847名,產(chǎn)后出血112例,發(fā)病率2.91%;死亡1例,死亡率0.89%。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2004年1月1日至2010年12月31日分娩病例中臨床診斷產(chǎn)后出血的病例112例,記錄其孕產(chǎn)史和臨床治療經(jīng)過(guò)。112例產(chǎn)后出血病例陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率為4.82%,剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率為1.33%,以陰道分娩的產(chǎn)后出血發(fā)生率為高;其中早產(chǎn)發(fā)病率為1.67%;足月產(chǎn)發(fā)病率為2.91%;過(guò)期產(chǎn)發(fā)病率為5.56%,以過(guò)期產(chǎn)發(fā)生率為最高。初產(chǎn)婦發(fā)病率為2.14%,經(jīng)產(chǎn)婦為發(fā)病率5.59%,以經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生率為高。平均年齡28(20～41)歲;平均出血量779(500～2700)mL;112例產(chǎn)后出血病例94例出血量≥500～1000mL,15例出血量≥1000～2000mL,3例出血量≥2000mL。歷年產(chǎn)后出血發(fā)生率見(jiàn)表1。

1.2 產(chǎn)后出血的測(cè)量方法

2004年至2008年測(cè)量產(chǎn)后出血主要用容積法及目測(cè)法,2009年始采用稱量法。

表1 產(chǎn)后出血例數(shù)及發(fā)生率

表2 產(chǎn)后出血原因[例(%)]

表3 產(chǎn)后出血處理(例)

1.3 產(chǎn)后出血四大因素

子宮由軟變硬出血減少,考慮子宮收縮乏力;胎盤(pán)娩出不完整,考慮胎盤(pán)因素;軟產(chǎn)道裂傷較易識(shí)別;凝血功能障礙可檢測(cè)凝血時(shí)間;112例產(chǎn)后出血原因見(jiàn)表2。

1.4 產(chǎn)后出血的處理

方法包括:(1)縮宮素宮體注射、靜脈滴注、靜脈推注、宮頸注射,用藥劑量在40～100U,單純應(yīng)用病例占66.96%,止血效果可靠;(2)徒手取出宮內(nèi)胎盤(pán)、胎膜、血凝塊同時(shí)按摩子宮,應(yīng)用病例占24.11%;其余措施有米索前列醇舌下給藥、陰道后穹窿給藥、肛門(mén)給藥,用藥劑量在200～600μg;宮腔宮紗填塞;髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎;子宮次全切除術(shù);子宮全切除術(shù)等多項(xiàng)措施搶救患者生命,同時(shí)重要的是建立有效的靜脈通道。112病例中產(chǎn)后出血的處理見(jiàn)表3。

2 結(jié)果

產(chǎn)后出血發(fā)生率為2.91%,產(chǎn)后出血的首位原因?yàn)閷m縮乏力,出血的處理首選縮宮素的應(yīng)用。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的測(cè)量

做好產(chǎn)后出血的準(zhǔn)確測(cè)量和記錄,才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血,及時(shí)正確處理。產(chǎn)后出血可用目測(cè)法、稱重法和休克指數(shù)相結(jié)合的測(cè)定方法。目測(cè)法往往低估出血量,由于分娩時(shí)收集和測(cè)量失血量有一定難度,往往導(dǎo)致估計(jì)失血量偏少,尤其是產(chǎn)婦移動(dòng)期間的出血量多是估計(jì)值。2009年起我院采用稱重法測(cè)量產(chǎn)后出血,診斷的產(chǎn)后出血2009、2010年比前5年分別上升3.62%、5.79%,P＜0.001,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,稱重法使產(chǎn)后出血診斷更準(zhǔn)確,尤其是500～600mL的產(chǎn)后出血,提示過(guò)去一定數(shù)量的產(chǎn)后出血被邊緣化。休克指數(shù)(脈率/收縮壓)正常＜0.5,表示血容量正常;0.5～1表示出血＜20%,約500～700mL;1表示約失血20%～30%,估計(jì)為1000～1500mL;＞1表示失血30%～50%,約1500～2500mL,可作為臨床救治過(guò)程中出血量估計(jì)不足的補(bǔ)充數(shù)據(jù)。同時(shí),醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解有些患者即使相對(duì)少量出血,也會(huì)出現(xiàn)受累情況,這些患者包括妊娠期高血壓伴蛋白尿、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小者。但是,一般來(lái)說(shuō),休克程度與出血量呈正相關(guān)。

3.2 產(chǎn)后出血原因

產(chǎn)后出血的首位原因是子宮收縮乏力,占74.11%。高危因素有巨大兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)、絨毛膜羊膜炎、硫酸鎂的應(yīng)用、胎盤(pán)原因、妊娠期高血壓疾病、軟產(chǎn)道損傷、陰道助產(chǎn)、高齡初產(chǎn)、引產(chǎn)、產(chǎn)程用縮宮素超量等[2]。淺表的軟產(chǎn)道裂傷易識(shí)別,隱匿的軟產(chǎn)道損傷,如陰道后穹窿的橫行不全撕裂,應(yīng)盡早找出出血點(diǎn),及時(shí)縫合,宮頸的裂傷也較多見(jiàn);凝血功能障礙對(duì)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)難以診斷及區(qū)別,正確查找引起產(chǎn)后出血的原因是至關(guān)重要的。

3.3 產(chǎn)后出血的搶救

(1)產(chǎn)后出血搶救重要的一環(huán)是在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)即刻處理,一旦發(fā)生醫(yī)護(hù)人員必須要有高度的責(zé)任心,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度,有條不紊,爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救工作。本組資料中縮宮素的應(yīng)用占100%,縮宮素與其他子宮收縮藥物相比,具有起效快、副作用少,價(jià)格比較便宜的優(yōu)點(diǎn),一直是預(yù)防產(chǎn)后出血的、促子宮收縮的首選藥物[3];其次為按摩子宮,按摩子宮前應(yīng)明確是否有宮內(nèi)胎盤(pán)胎膜的殘留和血凝塊。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇取決于各種止血措施的效果和失血的速度,產(chǎn)后出血的速度及血流的性狀各有不同,以因產(chǎn)后出血子宮切除5例為例,病例1:出血兇猛,短時(shí)量大,參夾氣沫狀,手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒,確?；颊呱踩?病例2:不凝血持續(xù)不斷流出,濃稠出血量應(yīng)增量考慮,患者易早發(fā)休克;病例3:出血間斷,早期止血措施有效,后期病情反復(fù),急診手術(shù),術(shù)中再失血1300mL;病例4胎盤(pán)部分粘連,胎盤(pán)附著部位血竇不能閉合,引起產(chǎn)后出血;病例5妊娠合并高血壓疾病,持續(xù)性枕后位,術(shù)中胎肩娩出困難,右側(cè)峽部裂傷,縫合后血止,術(shù)后間斷陰道大流血,行子宮全切除術(shù),術(shù)后病理回報(bào)子宮肌層自溶,肌纖維減少,血管擴(kuò)張充血支持宮縮因素。實(shí)際工作中產(chǎn)后出血一旦發(fā)生,醫(yī)務(wù)人員即進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài),各種措施同步進(jìn)行,重要的是建立有效的靜脈通道,維持正常的血液循環(huán),近年來(lái)隨著套管針和靜脈置管技術(shù)的普遍應(yīng)用,為救治患者贏得了寶貴的時(shí)間。救治總指揮隨時(shí)對(duì)病情進(jìn)行明確評(píng)估,保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷采取手術(shù)措施,挽救患者生命。

(2)宮腔填塞紗條在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用。宮腔填塞紗條選用甲硝唑浸濕浸透擰干,填塞紗條一定要充分,緊而滿,填塞時(shí)密切觀察出血,一旦感覺(jué)宮腔已填滿,而仍有繼續(xù)出血,迅速改為手術(shù)止血,以免延誤搶救時(shí)機(jī)[4]。產(chǎn)后出血子宮切除的病例1出血兇猛,術(shù)前未做宮腔填塞紗條,子宮次全切除術(shù)+雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈高位結(jié)扎術(shù)后,宮頸處仍活動(dòng)性出血,即刻用宮紗填塞,效果良好;病例2宮紗填塞后出血仍持續(xù)不斷,填塞失敗。112例產(chǎn)后出血僅2例使用宮紗填塞,由此也反映出基層醫(yī)院對(duì)宮紗填塞應(yīng)用較少,也有報(bào)道避孕套和醫(yī)用手套注入生理鹽水后扎緊開(kāi)口,填入宮腔可成功控制出血,優(yōu)點(diǎn)是更易適合子宮形狀和較易取出。

3.4 產(chǎn)后出血的預(yù)防

3.4.1 大力開(kāi)展健康教育,提高住院分娩率 加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理,做好全產(chǎn)程的細(xì)致觀察,才能把產(chǎn)后出血量降到最低,把產(chǎn)婦死亡率降到最低。積極治療基礎(chǔ)疾病、慢性病,有些產(chǎn)婦自認(rèn)為身體不好是“月子病”,以再次生育治療疾病為目的是不可取的。本文資料中112例產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦存在不同程度的產(chǎn)前高危因素,占出血人數(shù)的53.57%。其中有流產(chǎn)、引產(chǎn)史48例(42.86%),巨大兒2例(1.78%),妊娠高血壓疾病1例(0.89%),過(guò)期產(chǎn)2例(1.78%),前置胎盤(pán)1例(0.89%),雙胎4例(3.57%),妊娠合并子宮肌瘤2例(1.78%)。因此,做好育齡婦女的計(jì)劃生育宣傳工作,減少不必要的流產(chǎn)、引產(chǎn)尤為重要。尤其是本次妊娠與前次終止妊娠的時(shí)間間隔及前次終止妊娠的方法、方式、術(shù)后恢復(fù)、是否存在感染等情況都可能與此次妊娠相關(guān)。112例產(chǎn)后出血病例中,初產(chǎn)婦孕次在1～6次,經(jīng)產(chǎn)婦孕次在2～8次,最多產(chǎn)次為4次。

3.4.2 做好產(chǎn)前宣教,重視產(chǎn)前保健 產(chǎn)前定期檢驗(yàn)?zāi)芗皶r(shí)發(fā)現(xiàn)尚無(wú)臨床癥狀的貧血病例,積極治療,能提高產(chǎn)婦對(duì)少量出血的耐受能力。有些產(chǎn)婦尤其是經(jīng)產(chǎn)婦平時(shí)未進(jìn)行產(chǎn)前保健,無(wú)血型記錄,產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后迅速分娩,發(fā)生產(chǎn)后出血,導(dǎo)致配血(交叉配血至少需要30min左右的時(shí)間)遲緩,錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:205.

[2]李力,易萍.產(chǎn)后出血及其臨床救治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(2):99～102.

[3]嚴(yán)宇.宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(2):149～151.

[4]龔擁軍.宮腔填塞紗布治療產(chǎn)后出血40例分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,7(17):93～94.