蘇春玲 付強(qiáng) 李曉光 鄭秀娟

(黑龍江省雞西市人民醫(yī)院麻醉科 黑龍江雞西 158100)

本研究選擇急癥刨傷性休克病例118例,對(duì)其麻醉處理進(jìn)行了臨床研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

118例患者均為急癥手術(shù),男68例,女50例；年齡21～79歲。ASA分級(jí)III～V級(jí)。復(fù)合傷67例,頭部外傷13例,腹部外傷29例,骨盆骨折并下肢骨折7例,腎破裂并后腹膜巨大血腫2例。本組病人入手術(shù)室時(shí)大多表現(xiàn)為心率快、血壓低、面色蒼白、神志淡漠等休克癥狀。9例患者入室前己在重癥室作氣管插管輔助呼吸。

1.2 麻醉方法

術(shù)前肌肉注射阿托品0.5mg或東茛菪堿0.3mg。入室后接PhilipMp40型多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2),全組病例均施右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP),根據(jù)病人情況選用清醒或快速氣管內(nèi)插管,麻醉誘導(dǎo)以芬太尼2～4ug/kg、丙泊酚0.5～2mg/kg,阿曲庫(kù)銨0.5～1.0mg/kg。麻醉維持以丙泊酚2.0～4.0mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入和阿曲庫(kù)銨0.25～0.5mg/(kg·h)維持肌松。機(jī)械通氣:潮氣量8～10mL/kg,呼吸頻率12～14次/min,吸呼比1∶2,氧流量1.5L/min。記錄麻醉期間的SBP、DBP、HR、CVP、SPO2的變化。正確估計(jì)失血量并確定輸血補(bǔ)液量,術(shù)中以復(fù)方乳酸鈉、萬(wàn)汶、血漿及全血抗休克治療,維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定,以保證重要臟器血液供應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

118例急癥創(chuàng)傷性休克患者經(jīng)擴(kuò)容和手術(shù)治療無(wú)一例在術(shù)中死亡。118例患者經(jīng)快速擴(kuò)容、修復(fù)止血等綜合治療10、20、30min后SBP、DBP、CVP、SPO2明顯回升,見(jiàn)表1。

3 討論

急癥創(chuàng)傷性休克病人因嚴(yán)重創(chuàng)傷及全血或血漿喪失造成低血容量性休克,遠(yuǎn)比單純失血性休克復(fù)雜。此類患者就診時(shí)往往已表現(xiàn)為中、重度失血性休克狀態(tài)。且大多病人還伴有重要臟器的損傷。休克是細(xì)胞水平氧供衰竭和細(xì)胞缺血反應(yīng)延長(zhǎng)的病理生理狀態(tài)。是創(chuàng)傷后早期或晚期死亡的主要原因。休克的臨床診斷較易。但有效的治療較復(fù)雜。液體擴(kuò)容是早期搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)及時(shí)快速地補(bǔ)充血容量,必要時(shí)輸血。同時(shí)糾正低氧血癥,改善組織供氧及氧利用。時(shí)間緊迫、刻不容緩,應(yīng)在抗休克的同時(shí)立即手術(shù)止血修復(fù)。

表1 118例患者擴(kuò)容前后監(jiān)測(cè)指數(shù)的變化(±s)

表1 118例患者擴(kuò)容前后監(jiān)測(cè)指數(shù)的變化(±s)

檢測(cè)項(xiàng)目 入室時(shí) 搶救后10min 搶救后20min 搶救后30min SBP(mmHg)73.36±7.32 80.31±5.23 88.36±6.54 97.63±8.57 DBP(mmHg)37.21±5.14 42.68±4.32 46.32±5.81 53.25±7.31 CVP(mmHg)4.81±1.15 5.12±2.32 5.36±1.64 8.25±2.10 HR(次/min)131.05±3.58 121.52±4.36 113.74±3.65 105.62±3.47 SPO2(%)90.56±2.1 99～100(麻醉中)99～100(麻醉中)99～100(麻醉中)

麻醉醫(yī)師碰到這類病人的搶救要準(zhǔn)確恰當(dāng)、急而不亂。術(shù)前根據(jù)病情做好充分估計(jì),術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SBP、DBP、HR、RR、SPO2的同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量及中心靜脈壓。此類病人由于嚴(yán)重的創(chuàng)傷、失血性休克的打擊,對(duì)麻醉的耐受力明顯降低。麻醉方法的選擇要求誘導(dǎo)迅速、循環(huán)干擾小,既能滿足手術(shù)需要,又不加重休克,同時(shí)又能抑制有害應(yīng)激反應(yīng)和消除病人的精神緊張和不安。因此,使用正性肌力藥物和氣管內(nèi)插管、機(jī)械控制通氣全麻是最佳選擇。但要注意避免或慎用對(duì)循環(huán)有明顯抑制的麻醉藥及血管擴(kuò)張藥。根據(jù)病情可優(yōu)先組合丙泊酚、芬太尼、咪唑安定等麻醉藥,肌松藥可選用阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨。而且此類病人中多有飽食甚至醉酒患者,這類患者一定要在誘導(dǎo)前放置胃管,并隨時(shí)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引設(shè)備,以防誤吸。急癥創(chuàng)傷性休克病人的手術(shù)麻醉是一個(gè)搶時(shí)間、搶生命的過(guò)程。建立多條輸液通路和深靜脈置管,快速擴(kuò)容,以維持最低有效循環(huán)灌注壓是關(guān)鍵。術(shù)中視情況及時(shí)調(diào)整輸液輸血的入量和速度。必要時(shí)可適當(dāng)用些血管活性藥物和強(qiáng)心利尿藥。早期使用糖皮質(zhì)激素,有助于消炎、消腫、抗休克、改變循環(huán)反應(yīng)和增強(qiáng)機(jī)體耐受力。注重腎功能的維護(hù),根據(jù)生化檢驗(yàn)結(jié)果,及時(shí)糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂。必要時(shí)應(yīng)用利尿劑,可重復(fù)使用。保護(hù)腎功能的關(guān)鍵是盡快恢復(fù)循環(huán)血容量,將血壓提至最低腎灌注壓以上,縮短低血壓期,保證搶救成功。

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