胡楊青

(邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 湖南邵陽 422000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年3月至2010年3月收治的100例發(fā)生院內(nèi)感染病例,其中男56例,女44例;年齡18～68歲。查閱100例患者病歷,按有關(guān)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)院內(nèi)感染情況進(jìn)行診斷,并對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腎病綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)大量蛋白尿,24h尿蛋白量>3.5g;(2)低蛋白血癥,血漿白蛋白低于30g/L;(3)水腫;(4)高脂血癥;(5)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查排除繼發(fā)性腎小球疾病。

1.2.2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的診斷 按美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1982年修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。狼瘡性腎炎的臨床診斷依據(jù)為尿檢異常[尿蛋白(++)以上和(或)尿沉渣中每高倍視野紅細(xì)胞>5個(gè)]和(或)腎功能異常,并排除其他疾病引起的尿檢或腎功能異常。

1.2.3 腎功能不全患者 根據(jù)血肌酐水平178～707umol/L,為慢性腎衰者。

表1 腎內(nèi)科四種常見病院內(nèi)感染發(fā)生率

表3 腎內(nèi)科4種疾病院內(nèi)感染發(fā)生時(shí)間比較[(±s),d]

組別 例數(shù) 住院至發(fā)生院內(nèi)感染的時(shí)間狼瘡性腎炎 22 35.43±14.131腎病綜合癥 26 29.49±14.408腎功能不全 30 59.98±16.114尿毒癥 18 57.78±17.407

1.2.4 尿毒癥 為維持性血液透析者,血肌酐>707umol/L,需規(guī)律血透維持生命。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)感染發(fā)生率

狼瘡性腎炎總數(shù)54例,發(fā)生院內(nèi)感染22例,院內(nèi)感染發(fā)生率40.7%;腎病綜合癥總數(shù)136例,發(fā)生院內(nèi)感染26例,院內(nèi)感染發(fā)生率19.1%;腎功能不全(血肌酐＜707μmol/L,行保守治療)總數(shù)272例,發(fā)生院內(nèi)感染30例,院內(nèi)感染發(fā)生率約11.0%;尿毒癥總數(shù)216例,發(fā)生院內(nèi)感染18例,院內(nèi)感染發(fā)生率約占8.3%,詳見表1。

2.2 感染部位

本研究院內(nèi)感染中呼吸道感染居首位,上呼吸道感染占46%,肺部感染占22%;其次為消化道感染、泌尿系、皮膚、軟組織等,詳見表2。

2.3 發(fā)生院內(nèi)感染的時(shí)間

狼瘡性腎炎患者、尿毒癥、腎功能不全住院后發(fā)生院內(nèi)感染最快的是腎病綜合癥患者,其次為狼瘡性腎功能不全,詳見表3。

3 討論

腎病綜合癥、腎功能不全、狼瘡性腎炎、尿毒癥4種疾病為腎內(nèi)科常發(fā)病,同時(shí)也是腎內(nèi)科發(fā)生院內(nèi)感染最多的疾病。

本研究中腎病綜合癥、狼瘡性腎炎院內(nèi)感染發(fā)生率為19.1%、40.7%,明顯高于尿毒癥和腎功能不全患者。文獻(xiàn)報(bào)道腎病綜合癥發(fā)生院內(nèi)感染最多占43.3%～51.9%,腎病綜合癥患者院內(nèi)感染率高,首先有疾病本身的因素,即大量蛋白尿使蛋白大量丟失,血清IgG水平下降,免疫功能低下,免疫功能紊亂,主要系補(bǔ)體旁路B因子下降及白細(xì)胞功能受損;其次大劑量激素和免疫抑制劑應(yīng)用,抑制了人體免疫細(xì)胞功能,導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降。很多國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,使用免疫抑制劑治療原發(fā)性腎病綜合癥,尤其是聯(lián)合應(yīng)用易發(fā)生感染,加重病情,合并癥多,預(yù)后差,需高度重視。

SLE是一種全身性自身免疫性疾病,其突出表現(xiàn)為多系統(tǒng)、多臟器受累。有嚴(yán)重的免疫功能紊亂,由于免疫病理損傷患者的皮膚粘膜屏障,使病原菌入侵有了較為便利的途徑;SLE患者吞噬細(xì)胞的作用減弱,補(bǔ)體成分減少,NK細(xì)胞(自然殺傷)的數(shù)量減少、功能下降,IL-1、IL-2等細(xì)胞因子水平減低。

腎功能不全和尿毒癥患者院內(nèi)感染發(fā)生率分別為11.0%、8.3%,明顯低于腎病綜合癥、狼瘡性腎炎患者,但腎功能不全和尿毒癥基數(shù)大,幾乎與腎病綜合癥、狼瘡性腎炎相當(dāng)。因此,也應(yīng)重視防止腎功能不全和尿毒癥患者院內(nèi)感染的發(fā)生。造成慢性腎功能不全醫(yī)院感染的因素很多。慢性腎功能不全患者血漿中存在抑制白細(xì)胞活性的多肽抑制因子,白細(xì)胞趨化性受損,導(dǎo)致中性粒細(xì)胞功能受損;慢性腎功能不全常伴有淋巴細(xì)胞減少,淋巴細(xì)胞功能障礙,導(dǎo)致免疫功能受損;患者尿液生成減少,對(duì)泌尿道沖洗作用減弱;同時(shí)慢性腎實(shí)質(zhì)損害致腎內(nèi)瘢痕形成,引起腎單位尿流不暢,致病菌易潴留繁殖,而抗生索不易在局部達(dá)到有效藥物濃度。

慢性腎衰并血透患者院內(nèi)感染可能與以下幾方面有關(guān):(1)免疫功能下降:維持性血透患者有細(xì)胞免疫功能的低下,白細(xì)胞移動(dòng)和吞噬功能減弱,而尿毒癥患者食欲不振、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、輸血等又進(jìn)一步削弱患者的抵抗力。(2)營養(yǎng)不良:血透患者多有營養(yǎng)不良,特別是蛋白質(zhì)缺乏,原因是透析中喪失大量的氨基酸。蛋白質(zhì)的缺乏導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少和功能的降低。

本組資料提示腎病綜合癥、狼瘡性腎炎患者醫(yī)院感染率明顯高于同期住院的腎功能不全、尿毒癥患者,并且住院后至發(fā)生院內(nèi)感染的時(shí)間也短。兩者比較最大的差別就是腎病綜合癥、狼瘡性腎炎患者均用激素與免疫抑制劑。因此,激素與免疫抑制劑的應(yīng)用增加了院內(nèi)感染發(fā)生的機(jī)遇、縮短了院內(nèi)感染的時(shí)間。管理好此類患者可有效控制院內(nèi)感染發(fā)生。

腎病綜合癥、狼瘡性腎炎、腎功能不全、尿毒癥4種疾病的共同特點(diǎn)是患者的免疫力低下,而以腎病綜合癥、狼瘡性腎炎使用激素與免疫抑制劑后更為嚴(yán)重。要降低上述疾病的醫(yī)院內(nèi)感染率,調(diào)整和提高機(jī)體的免疫功能是十分重要的,而要達(dá)到這一目的,治療原發(fā)病是必須的。腎病綜合癥、狼瘡性腎炎正規(guī)有效的治療可使大部分患者蛋白尿減少,浮腫消退,血清白蛋白及IgG水平上升,住院時(shí)間縮短,免疫功能恢復(fù),從而減少感染的發(fā)生。特別值得一提的是要掌握好激素和免疫抑制劑的使用指征、用法、用量。靜脈注射丙種球蛋白可提高機(jī)體的免疫功能,在應(yīng)用激素和免疫抑制劑的同時(shí),尤其在沖擊治療時(shí)應(yīng)用對(duì)預(yù)防感染的發(fā)生可取得良好效果。對(duì)腎功能不全、尿毒癥患者能降低毒素、增強(qiáng)免疫力、改善內(nèi)環(huán)境,能有效減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。

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