曹松華

(山東臨沂羅莊中心醫(yī)院外四科 山東臨沂 276017)

錘狀指是由于伸肌腱在遠指間關(guān)節(jié)平面失去連續(xù)性而引起的。錘狀指的手術(shù)方法很多。其中鋼絲肌腱止點重建技術(shù)為早期的治療方法,但局部紐扣或襯墊壓迫往往導致指腹組織壞死。雖經(jīng)過不斷改良,但該部位愈合能力差,修復手術(shù)后易出現(xiàn)再次斷裂或損傷肌腱愈合瘢痕的拉長,故功能恢復不佳。2009年至2011年我院對32例錘狀指采用克氏針鋼絲編織環(huán)扎法進行治療,術(shù)后效果滿意。

1 臨床資料

本組32例32指,男23例23指,女9例9指;年齡17～58歲,平均27歲。示指5例,中環(huán)指26例,小指1例。21例為肌腱止點撕脫,9例為伴有基底撕脫骨折,2例為Ⅰ區(qū)肌腱斷裂,尚有肌腱附著部殘余。閉合傷30例,開放傷2例。受傷時間為1～23d?；贾改┕?jié)呈錘狀指畸形,主動背伸不能,被動活動度良好。

2 治療方法

(1)指神經(jīng)指根阻滯麻醉,閉合傷患指取遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)“Z”型切口,開放傷患指適當將原切口延長,顯露肌腱近端和附著部,可見是否伴有止點撕脫骨折。清理斷端間的血腫和肉芽組織。(2)將遠指間關(guān)節(jié)過伸位,自指端順行穿入1枚0.8mm的克氏針,固定遠指間關(guān)節(jié)于過伸5～10°位。取4-0的PDSⅡ可吸收縫線(美國強生公司),連續(xù)編織縫合近端肌腱,線兩頭保留相當長度。用0.8mm的克氏針在指骨基底原止點遠2mm處鉆一骨性隧道,然后將一側(cè)肌腱縫線自縫線指側(cè)穿過骨隧道,收緊縫合線,伴有骨折可將骨折復位后收緊縫合線,骨折即可固定原位,然后即與對側(cè)縫合線打結(jié)固定,兩端縫合線即成環(huán)狀。若有肌腱附著部殘余,可先直接縫合肌腱斷端,再行此法固定。術(shù)后無需外固定。2周后拆線,克氏針4周后拔除,即逐漸開始功能鍛煉。

表1 可吸收線編織環(huán)扎法和非手術(shù)治療患者療效比較(Dargan功能評定法單位:例)

3 結(jié)果

術(shù)后全部獲得隨訪,隨訪時間為5～30個月,平均15.4個月。術(shù)后切口1期愈合,克氏針固定良好,其中9例伴有基底撕脫骨折的患者,術(shù)后3個月X線片見骨折完全愈合?；贾干熘腹δ芰己?遠側(cè)指間關(guān)節(jié)背伸活動范圍為-5～0°,平均3.3°;屈曲活動范圍為0～45°,平均40°。肌腱無松弛,無斷裂。指甲無畸形。患指末節(jié)背伸力量良好。療效評定標準采用Dargan功能評定法評定:優(yōu)27,良2例,可3例,優(yōu)良率93.75%。病人對患指功能均滿意。我們對應(yīng)用該方法患者和同期有手術(shù)指征而選擇保守治療的30例患者治療效果進行了對比。結(jié)果如下。

4 討論

以往對Ⅰ區(qū)肌腱損傷的治療報告很多[1～2]。對單純Ⅰ區(qū)肌腱損傷,主張直接將遠指間關(guān)節(jié)固定于過伸位即可,不采用手術(shù)治療。而劉璠和侍德[3]從力學角度提出保守治療療效不佳,并詳細分析了原因,同時提出高療效應(yīng)從力學角度出發(fā),抓住兩個關(guān)鍵點,即縮短負荷力臂及伸指肌腱愈合之前施以強大、持續(xù)、有效的過伸外力于遠側(cè)指間關(guān)節(jié)以抗拒屈曲因素,恢復伸指肌腱連續(xù)性,提高力學療效。本文提出的可吸收線編織環(huán)扎法治療錘狀指是從提高療效的力學觀點出發(fā),恢復肌腱長度并加強固定保持愈合期間有效的強度。完全達到生物力學要求。并且無相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。在研究中獲得了滿意療效。

本法優(yōu)點:編織縫合環(huán)扎的可吸收線利用美國強生公司生產(chǎn)4-0的PDSⅡ,該線較細,但強度能達到同等粗細的鋼絲的強度,柔韌性勝于鋼絲,在早期的固定期間完全可滿足力學需要,在功能恢復期又能吸收,將異物在體內(nèi)的影響減少到最低。

本法與其它幾種固定法比較:(1)過去常用的紐扣鋼絲抽出法在修復Ⅰ區(qū)肌腱斷裂時,如果固定力量過大,紐扣直接壓迫指腹造成指體血運障礙,供血不足或不供血,嚴重者術(shù)后會出現(xiàn)皮膚壞死、潰瘍形成、骨外露等并發(fā)癥。如果為保護皮膚而固定力量過小,則肌腱就會回縮,止點肌腱皆以較長瘢痕愈合,術(shù)后功能不佳,甚至手術(shù)失敗。本法采用皮內(nèi)縫合固定,完全避免了此類并發(fā)癥。(2)本法和克氏針張力牽引法相比,由于鋼絲和克氏針皆有彈性,所以需要輔以外固定,而該法固定方式?jīng)]有太大彈性,固定更確切。吸收線又無需外露,減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,病人護理較方便。固定關(guān)節(jié)的克氏針也可早4周拔除,這是克氏針張力牽引法無法做到的。(3)本法與改良的固定方法治療錘狀指畸形[4]相比,改良方法在肌腱止點基底處往遠處鉆2斜孔,從力學角度和實際操作分析,肌腱末端還是有一定回縮,肌腱止點無法緊密與原止點接觸。我們把骨隧道改為橫向并往遠端移了2mm,使縫合線的遠端成環(huán)形,肌腱末端可以與骨基底原止點接觸并成一扇形散開,使重建肌腱止點更接近生理狀態(tài),效果自然更可靠,療效更好。

注意事項:該法由于鉆骨隧道前移2mm,所以術(shù)中操作應(yīng)輕柔、微創(chuàng),盡量避免損傷甲根部,以免繼發(fā)指甲畸形。對帶撕脫骨塊的固定應(yīng)將編織縫合線緊貼骨塊背側(cè)皮質(zhì),以使骨塊加壓更確切。

[1]劉育鳳,黃金龍,張國慶,等.肌腱與指骨的加強固定治療Ⅰ區(qū)肌腱損傷[J].中華手外科雜志,2004,20:32～33.

[2]趙斌修,陳曉亮.遠節(jié)指骨靠近基底部背側(cè)鉆孔修復指伸肌腱Ⅰ區(qū)止點處撕脫傷[J].中國骨傷,2005,18:44～45.

[3]劉璠,侍德.從力學角度探討Ⅰ區(qū)伸指肌腱斷裂療效不佳原因[J].中華手外科雜志,1994,10:31～33.

[4]龍如超,羅志軍,陳慶軍.改良固定方法治療錘狀指畸形[J].中華手外科雜志,2008,24:254.