譚友陽

(湖南省冷水江市人民醫(yī)院 湖南婁底 417500)

結(jié)腸癌性腸梗阻為臨床常見的外科急腹癥之一,是結(jié)腸癌的晚期常見的并發(fā)癥[1]。結(jié)腸解剖生理、功能的特殊性導致了結(jié)腸癌并腸梗阻的病因、病理以及臨床表現(xiàn)和對應(yīng)的治療方法有著較大的差異,臨床的治療十分困難。手術(shù)治療作為結(jié)腸性梗阻最常用的治療方法,選擇正確的方式直接關(guān)系到患者預(yù)后[2]。本文總結(jié)分析了近年來我院80例結(jié)腸癌性梗阻手術(shù)治療的方法及效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年7月至2010年3月我院普外科住院治療的結(jié)腸癌性梗阻患者80例作為觀察對象,其中男性52例,女28例,年齡在53～76歲,平均年齡(65.9±8.8)歲,所有病人均有腹脹、隱痛,時重時輕,肛門排氣排便停止,以急性腹痛收入院,典型腸梗阻癥狀,X線片檢查示存在腸脹氣、氣液面等典型表現(xiàn),其中完全性梗阻63例,不完全性梗阻17例,術(shù)后病理檢查均為腺癌,其中低分化癌26例,中分化癌29例,高分化癌21例,粘液腺癌4例。發(fā)病部位:左半結(jié)腸癌37例,右半結(jié)腸癌43例,具體為升結(jié)腸24例,乙狀結(jié)腸21例,降結(jié)腸11例,結(jié)腸脾曲9例,結(jié)腸肝曲8例,回盲部4例,橫結(jié)腸3例。Dukes分期B期26例,C期51例,D期3例。

1.2 手術(shù)方法

本組研究對象中71例性急診手術(shù)治療,9例患者由于體弱在糾正酸堿失衡后盡早進行手術(shù)治療。其中行左半結(jié)腸切除一期吻合,蕈狀管盲腸造瘺術(shù)24例,左半結(jié)腸切除Hartmann手術(shù)結(jié)腸造口8例,腫瘤無法切除行乙狀結(jié)腸造口5例,右半結(jié)腸切除吻合43例。一期的切除吻合術(shù)具體的操作步驟為:(1)首先常規(guī)將結(jié)腸游離移出腹腔;(2)梗阻部位近端行腸管切開,擠壓法腸腔減壓;(3)闌尾處插入導管,達到盲腸內(nèi),將闌尾和導管的扎緊固定,并用0.9%的氯化鈉溶液和甲硝唑液500mL加入慶大霉素24萬單位進行腸腔灌洗直至灌洗液變?yōu)榍辶翞橹?(4)切除腸管后放入吻合器,近端的腸腔側(cè)壁和遠端的腸管斷端先用碘伏進行消毒,行端側(cè)的吻合,吻合應(yīng)無扭曲,保證打結(jié)的松緊適度;(5)自吻合口至腸腔內(nèi)置入減壓管,越過吻合口5cm左右,并將遠端自肛門引出,然后封閉近端的腸管斷端,去掉導管、行闌尾切除;(6)0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑液500mL加入慶大霉素24萬單位再次沖洗腹腔,沖洗完畢后腹腔內(nèi)留置引流管,并在吻合口的附近留置雙套的引流管。注意術(shù)中觀察患者病情變化,如果在灌洗的過程中發(fā)現(xiàn)血流動力學的指標不穩(wěn)定,應(yīng)及時停止,并改用結(jié)腸造口術(shù);如果術(shù)中出現(xiàn)盲腸缺血壞死的表現(xiàn),應(yīng)行結(jié)腸次全切除術(shù)。術(shù)后采用全腸道外營養(yǎng)支持,并聯(lián)合應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標

觀察患者術(shù)中情況,包括手術(shù)時間及術(shù)中出血量等,并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1～3年地生存率情況(因觀察時間有限,隨訪滿3年患者為58例)以及生活質(zhì)量改善情況。生活質(zhì)量評分采用QOL腫瘤病人生活質(zhì)量評分標準[3],滿分60分,>50分為良好,41～50為較好,31～40為一般,21～30為差,<20分為極差。

表1 手術(shù)治療前后2組生活質(zhì)量評分改善情況[例(%)]

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件包進行處理。計量數(shù)據(jù)以(±s)表示,采用t檢驗;生活質(zhì)量改善采用χ2檢驗。且P<0.05為對比差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

本組研究對象手術(shù)平均耗時(215.6±38.4)min,術(shù)中出血平均(169.2±18.3)mL,無術(shù)中死亡病例,術(shù)后全腸道外營養(yǎng)支持平均(6.2±1.1)d。

2.2 并發(fā)癥及生存率

術(shù)后2例(2.50%)發(fā)生感染性休克死亡,并發(fā)癥發(fā)生7例,包括吻合口瘺5例,切口感染1例,肺部感染1例。隨訪1～3年,1年生存率為78.8%(63/80),3年生存率為60.3%(35/58)。

2.3 生活質(zhì)量

手術(shù)治療前后2組生活質(zhì)量評分改善情況見表1,治療前生活質(zhì)量良好率與治療后比較有統(tǒng)計學意義(χ2=11.726,P<0.01),治療前QOL評分平均為32.8±5.9,治療后評分平均為48.7±8.5,2組治療前后QOL評分差異有統(tǒng)計學意義(t=3.624,P<0.05)。

3 討論

結(jié)腸癌性梗阻為閉襻型腸梗阻,其病情發(fā)展能夠?qū)е履c管的高度膨脹,腸壁的血運障礙,從而導致壞死和穿孔。細菌、毒素的腹腔滲入能夠?qū)е聡乐馗鼓ぱ咨踔潦侵卸拘孕菘?。因此其有著以下特點:(1)病變發(fā)現(xiàn)即多已是晚期,其預(yù)后差;(2)梗阻有著閉袢性的特點,腸腔的內(nèi)壓力高,且發(fā)展較快;(3)患者年紀均較大,并發(fā)癥和慢性病較多,且身體情況部分患者不可直接耐受手術(shù)治療;(4)急癥手術(shù)較多,腸道準備多不盡人意,腹腔感染概率較高。

作為結(jié)腸癌合并梗阻的常用外科治療方法,手術(shù)的目的為完全的解除梗阻所引起的生理功能障礙并對根治性的切除腫瘤,但由于結(jié)腸結(jié)構(gòu)和功能的多樣行,實際選擇術(shù)式還應(yīng)根據(jù)病人全身情況和癌腫的特點等情況進行綜合的判斷,選擇最佳處理方法。部分體弱患者在經(jīng)過非手術(shù)治療之后癥狀改善不佳的,需及時術(shù)前準備,并盡早實施手術(shù)進行治療。

近些年來較多學者認為右半結(jié)腸癌和橫結(jié)腸癌所引起腸梗阻可以根治性的切除,均可選擇一期的切除吻合術(shù),但應(yīng)注意其手術(shù)的適應(yīng)證:全身情況耐受手術(shù),無中毒表現(xiàn)和低蛋白血癥;梗阻病程不長,腸道所受污染較輕;腸道的色澤較好,無嚴重的炎癥水腫等。術(shù)中操作亦須注意灌洗時應(yīng)避免污染到腹腔及切口,切除時要將淋巴結(jié)在內(nèi)徹底根除,并堅持“上空、口松、下通”的原則,兩層間斷式吻合以保證吻合口的血運良好,操作應(yīng)謹慎,防止吻合口處術(shù)中產(chǎn)生血腫,吻合口處無張力,術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的情況發(fā)生。引流管觀察1周之后無明顯的滲漏后應(yīng)及時拔除。另外術(shù)中的腸減壓術(shù)有重要的意義,需將小腸的內(nèi)容物置于遠側(cè),但不可用力過大,導致腸腔無漿肌層擠壓出血和裂開,應(yīng)盡量徹底減壓,保證近端的血運良好,且無腸穿孔和壞死的發(fā)生。

左半結(jié)腸癌所引發(fā)的腸梗阻術(shù)式選擇,目前多認為分期手術(shù)效果更佳。如果患者存在分期手術(shù)的情況之一即需先行早期處理,再做進一步手術(shù):嚴重低蛋白血癥或其他內(nèi)科疾病導致無法耐受手術(shù)的患者;大腸癌導致穿孔或者結(jié)腸出現(xiàn)破裂并以導致彌漫性的腹膜炎經(jīng)過充分的灌洗處置之后吻合部位的腸管出現(xiàn)明顯的充血水腫;遠端腸管存在不明原因的病變。分期手術(shù)應(yīng)先考慮到腫瘤的一期切除和近段的結(jié)腸造口術(shù)或者Hartmann手術(shù)。如果腫瘤無法切除,則考慮永久性的造瘺或者短路手術(shù)。

采用一期切除吻合如果可以及時的切除腫瘤的病灶,則能夠快速緩解癥狀,并避免造瘺、二次手術(shù)帶給患者的痛苦,同時增加了生存率。但是不可急于一次性完成,因為左半結(jié)腸切除吻合術(shù)有著較為普遍的并發(fā)癥發(fā)生,即吻合口瘺導致腹腔的嚴重感染,這與手術(shù)患者局部條件較差有關(guān)。所以保證吻合口的愈合才是吻合口漏預(yù)防的關(guān)鍵所在,因此在預(yù)防吻合口漏中應(yīng)該更加注意加強圍手術(shù)期的處理,術(shù)前準備應(yīng)充分,保證全身狀況改善可以耐受長時間手術(shù),減少危險性;術(shù)后應(yīng)積極抗感染治療和抗休克治療,以防止組織的缺氧、缺血再灌注的損傷,從而影響到了吻合口的愈合。術(shù)者需要嚴格的掌握手術(shù)的適應(yīng)證,術(shù)式選擇需充分考慮到病人情況和結(jié)腸梗阻的部位,以及術(shù)區(qū)腸管的質(zhì)量。術(shù)中應(yīng)充分的減壓,在切除腫瘤之后,灌洗應(yīng)充分徹底,避免糞便導致的腹腔污染,并在關(guān)腹前再次沖洗。同時術(shù)中應(yīng)保證吻合口腸管的血運良好,充分做好游離,保證吻合口無張力,術(shù)后應(yīng)進行每日2～3次的擴肛,觀察患者肛門自行排氣時間,以此觀察下段腸管的暢通情況,必要的可以留置肛管[4]。同時術(shù)后應(yīng)加強抗炎和支持治療。

[1]張錫友,陳軒.老年急性結(jié)腸癌性腸梗阻的診斷及外科治療體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(11):851～852.

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[4]劉貴生,馬鋼.順行性回腸管狀造瘺在結(jié)腸癌急性梗阻性I期吻合術(shù)中的應(yīng)用[J].天津醫(yī)藥,2010,38(9):822～824.