譚友陽(yáng)

(湖南省冷水江市人民醫(yī)院 湖南婁底 417500)

結(jié)腸癌性腸梗阻為臨床常見的外科急腹癥之一,是結(jié)腸癌的晚期常見的并發(fā)癥[1]。結(jié)腸解剖生理、功能的特殊性導(dǎo)致了結(jié)腸癌并腸梗阻的病因、病理以及臨床表現(xiàn)和對(duì)應(yīng)的治療方法有著較大的差異,臨床的治療十分困難。手術(shù)治療作為結(jié)腸性梗阻最常用的治療方法,選擇正確的方式直接關(guān)系到患者預(yù)后[2]。本文總結(jié)分析了近年來我院80例結(jié)腸癌性梗阻手術(shù)治療的方法及效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年7月至2010年3月我院普外科住院治療的結(jié)腸癌性梗阻患者80例作為觀察對(duì)象,其中男性52例,女28例,年齡在53～76歲,平均年齡(65.9±8.8)歲,所有病人均有腹脹、隱痛,時(shí)重時(shí)輕,肛門排氣排便停止,以急性腹痛收入院,典型腸梗阻癥狀,X線片檢查示存在腸脹氣、氣液面等典型表現(xiàn),其中完全性梗阻63例,不完全性梗阻17例,術(shù)后病理檢查均為腺癌,其中低分化癌26例,中分化癌29例,高分化癌21例,粘液腺癌4例。發(fā)病部位:左半結(jié)腸癌37例,右半結(jié)腸癌43例,具體為升結(jié)腸24例,乙狀結(jié)腸21例,降結(jié)腸11例,結(jié)腸脾曲9例,結(jié)腸肝曲8例,回盲部4例,橫結(jié)腸3例。Dukes分期B期26例,C期51例,D期3例。

1.2 手術(shù)方法

本組研究對(duì)象中71例性急診手術(shù)治療,9例患者由于體弱在糾正酸堿失衡后盡早進(jìn)行手術(shù)治療。其中行左半結(jié)腸切除一期吻合,蕈狀管盲腸造瘺術(shù)24例,左半結(jié)腸切除Hartmann手術(shù)結(jié)腸造口8例,腫瘤無法切除行乙狀結(jié)腸造口5例,右半結(jié)腸切除吻合43例。一期的切除吻合術(shù)具體的操作步驟為:(1)首先常規(guī)將結(jié)腸游離移出腹腔;(2)梗阻部位近端行腸管切開,擠壓法腸腔減壓;(3)闌尾處插入導(dǎo)管,達(dá)到盲腸內(nèi),將闌尾和導(dǎo)管的扎緊固定,并用0.9%的氯化鈉溶液和甲硝唑液500mL加入慶大霉素24萬單位進(jìn)行腸腔灌洗直至灌洗液變?yōu)榍辶翞橹?(4)切除腸管后放入吻合器,近端的腸腔側(cè)壁和遠(yuǎn)端的腸管斷端先用碘伏進(jìn)行消毒,行端側(cè)的吻合,吻合應(yīng)無扭曲,保證打結(jié)的松緊適度;(5)自吻合口至腸腔內(nèi)置入減壓管,越過吻合口5cm左右,并將遠(yuǎn)端自肛門引出,然后封閉近端的腸管斷端,去掉導(dǎo)管、行闌尾切除;(6)0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑液500mL加入慶大霉素24萬單位再次沖洗腹腔,沖洗完畢后腹腔內(nèi)留置引流管,并在吻合口的附近留置雙套的引流管。注意術(shù)中觀察患者病情變化,如果在灌洗的過程中發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)不穩(wěn)定,應(yīng)及時(shí)停止,并改用結(jié)腸造口術(shù);如果術(shù)中出現(xiàn)盲腸缺血壞死的表現(xiàn),應(yīng)行結(jié)腸次全切除術(shù)。術(shù)后采用全腸道外營(yíng)養(yǎng)支持,并聯(lián)合應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中情況,包括手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等,并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1～3年地生存率情況(因觀察時(shí)間有限,隨訪滿3年患者為58例)以及生活質(zhì)量改善情況。生活質(zhì)量評(píng)分采用QOL腫瘤病人生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3],滿分60分,>50分為良好,41～50為較好,31～40為一般,21～30為差,<20分為極差。

表1 手術(shù)治療前后2組生活質(zhì)量評(píng)分改善情況[例(%)]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);生活質(zhì)量改善采用χ2檢驗(yàn)。且P<0.05為對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

本組研究對(duì)象手術(shù)平均耗時(shí)(215.6±38.4)min,術(shù)中出血平均(169.2±18.3)mL,無術(shù)中死亡病例,術(shù)后全腸道外營(yíng)養(yǎng)支持平均(6.2±1.1)d。

2.2 并發(fā)癥及生存率

術(shù)后2例(2.50%)發(fā)生感染性休克死亡,并發(fā)癥發(fā)生7例,包括吻合口瘺5例,切口感染1例,肺部感染1例。隨訪1～3年,1年生存率為78.8%(63/80),3年生存率為60.3%(35/58)。

2.3 生活質(zhì)量

手術(shù)治療前后2組生活質(zhì)量評(píng)分改善情況見表1,治療前生活質(zhì)量良好率與治療后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.726,P<0.01),治療前QOL評(píng)分平均為32.8±5.9,治療后評(píng)分平均為48.7±8.5,2組治療前后QOL評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.624,P<0.05)。

3 討論

結(jié)腸癌性梗阻為閉襻型腸梗阻,其病情發(fā)展能夠?qū)е履c管的高度膨脹,腸壁的血運(yùn)障礙,從而導(dǎo)致壞死和穿孔。細(xì)菌、毒素的腹腔滲入能夠?qū)е聡?yán)重腹膜炎甚至是中毒性休克。因此其有著以下特點(diǎn):(1)病變發(fā)現(xiàn)即多已是晚期,其預(yù)后差;(2)梗阻有著閉袢性的特點(diǎn),腸腔的內(nèi)壓力高,且發(fā)展較快;(3)患者年紀(jì)均較大,并發(fā)癥和慢性病較多,且身體情況部分患者不可直接耐受手術(shù)治療;(4)急癥手術(shù)較多,腸道準(zhǔn)備多不盡人意,腹腔感染概率較高。

作為結(jié)腸癌合并梗阻的常用外科治療方法,手術(shù)的目的為完全的解除梗阻所引起的生理功能障礙并對(duì)根治性的切除腫瘤,但由于結(jié)腸結(jié)構(gòu)和功能的多樣行,實(shí)際選擇術(shù)式還應(yīng)根據(jù)病人全身情況和癌腫的特點(diǎn)等情況進(jìn)行綜合的判斷,選擇最佳處理方法。部分體弱患者在經(jīng)過非手術(shù)治療之后癥狀改善不佳的,需及時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備,并盡早實(shí)施手術(shù)進(jìn)行治療。

近些年來較多學(xué)者認(rèn)為右半結(jié)腸癌和橫結(jié)腸癌所引起腸梗阻可以根治性的切除,均可選擇一期的切除吻合術(shù),但應(yīng)注意其手術(shù)的適應(yīng)證:全身情況耐受手術(shù),無中毒表現(xiàn)和低蛋白血癥;梗阻病程不長(zhǎng),腸道所受污染較輕;腸道的色澤較好,無嚴(yán)重的炎癥水腫等。術(shù)中操作亦須注意灌洗時(shí)應(yīng)避免污染到腹腔及切口,切除時(shí)要將淋巴結(jié)在內(nèi)徹底根除,并堅(jiān)持“上空、口松、下通”的原則,兩層間斷式吻合以保證吻合口的血運(yùn)良好,操作應(yīng)謹(jǐn)慎,防止吻合口處術(shù)中產(chǎn)生血腫,吻合口處無張力,術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的情況發(fā)生。引流管觀察1周之后無明顯的滲漏后應(yīng)及時(shí)拔除。另外術(shù)中的腸減壓術(shù)有重要的意義,需將小腸的內(nèi)容物置于遠(yuǎn)側(cè),但不可用力過大,導(dǎo)致腸腔無漿肌層擠壓出血和裂開,應(yīng)盡量徹底減壓,保證近端的血運(yùn)良好,且無腸穿孔和壞死的發(fā)生。

左半結(jié)腸癌所引發(fā)的腸梗阻術(shù)式選擇,目前多認(rèn)為分期手術(shù)效果更佳。如果患者存在分期手術(shù)的情況之一即需先行早期處理,再做進(jìn)一步手術(shù):嚴(yán)重低蛋白血癥或其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致無法耐受手術(shù)的患者;大腸癌導(dǎo)致穿孔或者結(jié)腸出現(xiàn)破裂并以導(dǎo)致彌漫性的腹膜炎經(jīng)過充分的灌洗處置之后吻合部位的腸管出現(xiàn)明顯的充血水腫;遠(yuǎn)端腸管存在不明原因的病變。分期手術(shù)應(yīng)先考慮到腫瘤的一期切除和近段的結(jié)腸造口術(shù)或者Hartmann手術(shù)。如果腫瘤無法切除,則考慮永久性的造瘺或者短路手術(shù)。

采用一期切除吻合如果可以及時(shí)的切除腫瘤的病灶,則能夠快速緩解癥狀,并避免造瘺、二次手術(shù)帶給患者的痛苦,同時(shí)增加了生存率。但是不可急于一次性完成,因?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸切除吻合術(shù)有著較為普遍的并發(fā)癥發(fā)生,即吻合口瘺導(dǎo)致腹腔的嚴(yán)重感染,這與手術(shù)患者局部條件較差有關(guān)。所以保證吻合口的愈合才是吻合口漏預(yù)防的關(guān)鍵所在,因此在預(yù)防吻合口漏中應(yīng)該更加注意加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理,術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分,保證全身狀況改善可以耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù),減少危險(xiǎn)性;術(shù)后應(yīng)積極抗感染治療和抗休克治療,以防止組織的缺氧、缺血再灌注的損傷,從而影響到了吻合口的愈合。術(shù)者需要嚴(yán)格的掌握手術(shù)的適應(yīng)證,術(shù)式選擇需充分考慮到病人情況和結(jié)腸梗阻的部位,以及術(shù)區(qū)腸管的質(zhì)量。術(shù)中應(yīng)充分的減壓,在切除腫瘤之后,灌洗應(yīng)充分徹底,避免糞便導(dǎo)致的腹腔污染,并在關(guān)腹前再次沖洗。同時(shí)術(shù)中應(yīng)保證吻合口腸管的血運(yùn)良好,充分做好游離,保證吻合口無張力,術(shù)后應(yīng)進(jìn)行每日2～3次的擴(kuò)肛,觀察患者肛門自行排氣時(shí)間,以此觀察下段腸管的暢通情況,必要的可以留置肛管[4]。同時(shí)術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗炎和支持治療。

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