孫 麗 李碩彥 馮樹(shù)貴 秦玉瀚 楊林涵 楊風(fēng)彩 田梁佳 李艷華 陳 頌

河南平頂山市中平能化集團(tuán)一礦醫(yī)院 平頂山 467000

我院神經(jīng)科于2010-05～2011-06對(duì)36例腦梗死患者頸動(dòng)脈灌注術(shù)治療前后TCD觀(guān)察的血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè),以觀(guān)察急性腦梗死治療前后的臨床變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010-05～2011-06住院的頸動(dòng)脈系統(tǒng)的急性腦梗死患者 36例,男24例,女12例;年齡52～75歲,平均63.5歲;病程6 h～3 d,平均3.87 d;全部患者經(jīng)頭顱CT或M RI確診為腦梗死,有高血壓23例,心臟病8例,糖尿病5例,已排除意識(shí)障礙,重要臟器功能衰竭,嚴(yán)重感染者。

1.2 治療方法 采用20%甘露醇20 mL和生理鹽水20 mL+納洛酮0.4 g,患者仰臥位肩部墊高,抬頭后仰,常規(guī)消毒后用6號(hào)頭皮針于胸鎖乳突肌前緣平甲狀軟骨病變側(cè)頸總動(dòng)搏動(dòng)處穿刺,成功后緩慢推注藥液15～20 min推注完,隔日一次,7次一療程,灌注前后進(jìn)行TCD觀(guān)察。

1.3 檢測(cè)方法 TCD檢查采用德國(guó)DWL公司TCD儀,2 MHz探頭頸顳窗檢測(cè)兩側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA),檢測(cè)參數(shù)包括舒張末期流速(Vd)、平均血流速度(Vm)、脈動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI),同時(shí)觀(guān)察血流頻譜形態(tài)改變。

1.4 療效判斷 基本治愈:癥狀和體征基本消失,生活自理。顯效:肌力提高Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上,生活部分自理。有效:肌力提高Ⅰ級(jí)或(和)偏癱失語(yǔ)好轉(zhuǎn),生活部分能自理。無(wú)效:癥狀體征無(wú)改變。

2 結(jié)果

頸動(dòng)脈灌注前后經(jīng)顱多普勒檢查指標(biāo)變化比較,見(jiàn)表1。本組基本治愈 18例(50%),顯效 12例(33%),有效 5例(14%),無(wú)效 1例(3%)。

表1 頸動(dòng)脈灌注前后經(jīng)顱多普勒檢查指標(biāo)變化 ()

表1 頸動(dòng)脈灌注前后經(jīng)顱多普勒檢查指標(biāo)變化 ()

指 標(biāo) 治療前 治療后10 min 治療后30 min 治療后1 h平均血流速度(Vm) 56.46±10.20 72.37±13.20 68.26±9.29 62.14±11.02舒張末期流速(VD) 38.80±1.20 52.40±9.02 48.72±12.40 43.27±14.20脈動(dòng)指數(shù)(PI) 0.96±0.10 0.92±0.09 0.90±0.15 0.95±0.12阻力指數(shù)(RI) 0.58±0.06 0.57±0.08 0.56±0.06 0.57±0.07

3 討論

近年來(lái)腦血管病已成為危及人類(lèi)健康的主要疾病,以其發(fā)病率高,發(fā)病急和病死率高危害人類(lèi)健康,由此可見(jiàn)腦血管病的治療是首要問(wèn)題,特別是急性腦梗死的治療對(duì)減少患者的病殘率起著重要的作用。在急性腦梗死6 h內(nèi)是腦梗死錯(cuò)過(guò)急性期溶栓而采用頸動(dòng)脈灌注術(shù)治療的最佳時(shí)期,隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展,缺血半暗帶的定義逐漸延伸[1],目前磁共振成像(M RI)通過(guò)彌散加權(quán)成像(DWI)和灌注加權(quán)成像(PWI)等方法測(cè)定證實(shí)了半暗帶的存在,半暗帶的發(fā)現(xiàn)為腦梗死個(gè)體化治療帶來(lái)了希望,而頸動(dòng)脈灌注術(shù)在腦梗死急性期改善半暗帶區(qū)的CBF,已被現(xiàn)實(shí)所證實(shí)[2-3],頸動(dòng)脈局部灌注藥物能提高局部病灶部位血液中的藥物濃度。治療腦梗死的療效與三個(gè)因素有關(guān),即藥物能透過(guò)血腦屏障,在病灶局部的藥物濃度大,接觸時(shí)間長(zhǎng),而腦梗死急性期出現(xiàn)腦血流減少、中斷、缺血、水腫,早期未采用溶栓或用過(guò)溶栓,但是出現(xiàn)遲發(fā)性缺血性腦梗死而造成腦細(xì)胞的損害,在單位時(shí)間內(nèi)用頸動(dòng)脈灌注法可顯著改善半暗帶區(qū)缺氧缺血細(xì)胞,調(diào)節(jié)腦代謝儲(chǔ)備力使受損腦細(xì)胞重塑其原本的功能。TCD是一種無(wú)創(chuàng)診療技術(shù),而且檢查簡(jiǎn)便易行,在臨床上常對(duì)病人檢查甚至可以做腦血流長(zhǎng)期監(jiān)測(cè),它是一種腦血流動(dòng)力學(xué)的檢查技術(shù),反映腦血管功能狀態(tài),可為腦血管影像診斷提供血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),彌補(bǔ)了影像診斷技術(shù)在此方面的不足。TCD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)敏感性高,它可隨血管管腔內(nèi)徑的逐漸縮小顯示血流速度逐漸增快,出現(xiàn)血流速度,搏動(dòng)指數(shù),阻力指數(shù)的改變,從而確定腦部血流動(dòng)力學(xué)的情況。急性腦梗死是腦血管供血障礙引起的缺血、缺氧導(dǎo)致局限性腦組織變性壞死,我們臨床應(yīng)用甘露醇藥物是在清除自由基、減輕腦水腫的同時(shí),也擴(kuò)大了腦部血流量,降低了血黏度,降低了腦組織的彈性阻力。納洛酮為阿片受體解抗劑,與阿片受體結(jié)合,通過(guò)阻斷阿片受體對(duì)心腦血管動(dòng)脈及神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的抑制,從而改變腦組織血流量、降低抑制性神經(jīng)元興奮性,易化大腦皮質(zhì)覺(jué)醒。納洛酮可穩(wěn)定細(xì)胞膜,抑制自由基的生成和釋放,阻止脂質(zhì)過(guò)氧化,抑制興奮性氨基酸釋放,從而減輕腦梗死臨床癥狀。本研究結(jié)果表明,通過(guò)頸動(dòng)脈灌注治療腦梗死急性期TCD觀(guān)察此治療方法可明顯減輕小血管阻力,使腦灌注壓增加,使降低的血流速度得以改善,其中Vd增加明顯,同時(shí)PI、RI顯著降低,從而改善缺血半暗帶,改善腦部缺氧缺血,調(diào)節(jié)腦代謝,使受損腦細(xì)胞功能恢復(fù),從而使臨床癥狀得以改善,促進(jìn)病人康復(fù)。

綜上所述,經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)是一種有效、無(wú)創(chuàng)的檢查手段,能反映顱內(nèi)外各血管及分支的血流動(dòng)力學(xué)變化,且通常只被當(dāng)做一種檢查手段,忽視了它對(duì)藥物治療前后的監(jiān)測(cè)作用,操作簡(jiǎn)便,易于實(shí)施,對(duì)急性腦梗死患者的治療具有重要臨床意義。

[1]宋興剛主編.實(shí)用腦梗死急救與準(zhǔn)介入技術(shù)[M].濟(jì)南:山東大學(xué)出版社,1998:9-100.

[2]孟慶良,王成志,魏效林,等.脈灌注癱復(fù)康Ⅲ號(hào)治療缺血性腦血管病226例分析[J].中原醫(yī)刊,1999,6(1):23-24.

[3]王強(qiáng),呂大力,高潤(rùn)清,等.頸動(dòng)脈加壓灌注復(fù)方維腦路通合劑治療腦梗死 320例臨床分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)病學(xué)雜志,1999,6(1):50-52.