張春 黃愷 郭峭峰 沈立鋒 張展 張曉文 馬茍平

肢體毀損傷是由高能量損傷造成的肢體血管、骨、軟組織、肌腱、神經(jīng)等組織廣泛而嚴重的損傷［1］。臨床約2/3的損傷是由車禍交通事故中巨大的能量撞擊或碾壓所致［2-3］。小腿肢體毀損性創(chuàng)傷后是否有可能保肢以及是否值得保肢，都必須通過對肢體傷情及相關(guān)因素進行認真嚴謹?shù)脑u估后方可做出抉擇。應用大塊組織瓣移植對小腿大面積軟組織嚴重缺損進行修復重建無疑是保肢治療環(huán)節(jié)中關(guān)系成敗的措施與技術(shù)之一。浙江省立同德醫(yī)院骨科于1998年10月—2010年5月為7例小腿毀損傷患者采用兩塊組織瓣組合移植的手術(shù)方式治療，均達到了保肢的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象

1998年10月—2010年5月應用兩塊組織瓣組合移植對7例小腿毀損傷患者實施了保肢治療。男性6例，女性1例;年齡17～47歲;毀損傷于左小腿3例，右小腿4例，均為GustiloⅢC型損傷;皆因拒絕截肢而分階段實施保肢治療，最終均因大面積組織缺損而實施組織瓣組合移植。

1.2 診 斷

7例小腿開放性骨折按Gustilo分型為ⅢC型。按國際內(nèi)固定研究學會(Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF)開放性骨折分類:軟損傷均為IO4型;肌肉肌腱損傷為MT4型5例、MT5型2例;血管神經(jīng)損傷均為NA5度。

1.3 治療方法

經(jīng)過前期處理，所有患者全身情況穩(wěn)定。損傷肢體經(jīng)過分次擴創(chuàng)，壞死組織已清除，創(chuàng)面創(chuàng)腔基本清潔，受區(qū)創(chuàng)面創(chuàng)腔急性感染得到控制(局部皮膚無紅腫熱痛，外周血白細胞、中性粒細胞數(shù)基本正常)，骨折處固定牢靠。

麻醉方式采用全身麻醉或硬膜外阻滯。組織瓣移植手術(shù)分供、受區(qū)兩組同時進行，受區(qū)組負責受區(qū)創(chuàng)面處理及血管游離解剖，供區(qū)組則根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小依據(jù)手術(shù)方案切取組織瓣。以股前外側(cè)肌皮瓣中的旋股外側(cè)動脈降支及其內(nèi)側(cè)分支為主血管，組織瓣切取完成斷蒂后移植于受區(qū)并與受區(qū)備用血管吻合，開通血液后將肌皮瓣進一步間斷縫合固定。另一塊組織瓣斷蒂后，將肌皮瓣內(nèi)軸型血管與前已移植好的股前外側(cè)肌皮瓣中旋股外側(cè)動脈內(nèi)側(cè)分支行端端吻合修復閉合小腿缺損創(chuàng)面。組合形式有兩塊股前外側(cè)肌皮瓣組合移植4例，股前外側(cè)肌皮瓣與胸臍皮瓣組合移植2例，股前外側(cè)肌皮瓣與遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌皮瓣組合移植1例。單塊組織瓣面積最大為27 cm×13 cm，最小為12 cm×7 cm。

皮瓣下放置引流管，術(shù)后常規(guī)抗感染、止痛、抗凝、抗痙攣治療。皮瓣供區(qū)缺損處采用游離植皮術(shù)并加壓包扎。所有患者隨訪均大于半年。

2 結(jié)果

7例手術(shù)均獲成功:術(shù)后小腿骨折均愈合，放射學表現(xiàn)為骨折線消失，骨折部位有豐富骨痂形成;小腿皮瓣存活良好，無局部感染及壞死現(xiàn)象。經(jīng)9個月～11年隨訪，患者肢體功能康復良好，基本可以在無支持物的情況下獨立行走，日常生活可以自理，社會生活正常。

3 典型病例

患者男性，27歲，2009年7月13日因車禍重物壓砸致右小腿毀損傷，小腿從脛骨結(jié)節(jié)以下到踝關(guān)節(jié)水平廣泛皮膚軟組織缺損。于當?shù)蒯t(yī)院行血管修復，脛骨鋼板螺釘內(nèi)固定及負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后3 d出現(xiàn)小腿骨筋膜室綜合征，即轉(zhuǎn)至浙江省立同德醫(yī)院行急診手術(shù)治療。術(shù)中打開VSD材料，見內(nèi)踝及跟骨內(nèi)側(cè)皮膚、小腿上段內(nèi)側(cè)和后方皮膚發(fā)黑壞死，脛骨鋼板外露，局部可見大量膿性分泌物(見圖1)。予徹底清創(chuàng)，切除所有已經(jīng)壞死和可疑壞死的組織，清創(chuàng)后創(chuàng)面清潔(見圖2)。應用VSD材料覆蓋創(chuàng)面。1周后，拆除VSD材料見創(chuàng)面肉芽組織新鮮，局部未見膿性分泌物(見圖3)。為控制感染，拆除脛骨鋼板，改用外固定支架固定骨折，小腿后方以及外側(cè)皮膚缺損處采用游離植皮，同時使用VSD材料覆蓋于移植皮膚表面加壓(見圖4)。10 d后，拆除VSD材料見小腿外側(cè)及后方移植皮膚完全存活(見圖5)，但小腿前內(nèi)側(cè)脛骨外露，伴有較多骨缺損(見圖6)。骨缺損處以載萬古霉素人工骨植骨，然后采用兩塊股前外側(cè)肌皮瓣，以小腿上方的肌皮瓣為主瓣，下方皮瓣為副瓣，將副瓣的血管蒂吻合于主瓣血管蒂的分支上，再將主瓣血管蒂與健側(cè)脛后血管行橋式吻合(見圖7)。術(shù)后4個月，小腿組織瓣供區(qū)創(chuàng)面已經(jīng)愈合(見圖8)，但患者仍無法負重行走，復查X線攝片顯示:右脛骨骨不連，骨折處未見骨痂生長(見圖9)。再次進行手術(shù)治療，去除脛骨骨折端硬化骨后采用自體髂骨條與脫鈣骨基質(zhì)混合植骨(見圖10)。植骨術(shù)后7個月，復查X線攝片顯示脛骨骨折已經(jīng)愈合，但斷端骨痂生長還不充分(見圖11)。植骨術(shù)后9個月，患者門診復查訴日?；顒踊静皇苡绊?，行走時局部無疼痛，復查X線攝片顯示骨折愈合，骨折端骨痂形成充分，予拆除外固定支架(見圖12)。此例患者經(jīng)過多次手術(shù)治療，患肢得以挽救，療效良好。

圖1 小腿內(nèi)側(cè)面創(chuàng)面狀況。內(nèi)踝及跟骨內(nèi)側(cè)皮膚、小腿上段內(nèi)側(cè)和后方皮膚發(fā)黑壞死，脛骨鋼板外露，局部可見大量膿性分泌物

圖2 徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面清潔，為負壓封閉引流材料覆蓋做好準備

圖3 1周后拆除負壓封閉引流材料見創(chuàng)面肉芽組織新鮮，局部未見膿性分泌物

圖4 外固定支架固定骨折，小腿后方以及外側(cè)皮膚缺損處游離植皮修復，同時使用負壓封閉引流材料覆蓋于移植皮膚表面加壓

圖5 10 d后拆除負壓封閉引流材料見移植皮膚完全存活

圖6 脛骨內(nèi)側(cè)骨外露，伴有較多骨缺損

圖7 采用兩塊股前外側(cè)肌皮瓣，以小腿上方的為主瓣，下方的為副瓣，將副瓣的血管蒂吻合于主瓣血管蒂的分支上，再將主瓣血管蒂與健側(cè)脛后血管行橋式吻合

圖8 組織瓣移植術(shù)后4個月小腿外形

圖9 組織瓣移植術(shù)后4個月復查X線攝片顯示脛骨骨不連

圖10 組織瓣移植4個月后再次手術(shù)，自體髂骨條與脫鈣骨基質(zhì)混合植骨

圖11 植骨術(shù)后7個月骨愈合，但骨痂形成不充分

圖12 植骨術(shù)后9個月拆除外固定支架后小腿內(nèi)側(cè)面(上)、外側(cè)面(下)

4 討論

在現(xiàn)代社會生活中，高能量損傷不僅是導致年輕人死亡的主要原因，更是肢體致殘的最主要原因，截肢最常發(fā)生于肢體的毀損傷［3］。當發(fā)生多系統(tǒng)多部位嚴重復雜損傷的小腿GustiloⅢC型損傷，為了挽救生命，當機立斷急診截肢應該是明智的選擇。而單一的小腿ⅢC型損傷，盡管也有截肢的適應證，但截肢并非唯一的選擇，如果患者和家屬保肢要求強烈，醫(yī)院條件具備，醫(yī)生技術(shù)精湛，可以選擇嘗試保肢。對兒童及青壯年更應積極保肢治療。在現(xiàn)代創(chuàng)傷外科發(fā)展日趨進步的今天，對可以保肢的毀損肢體實施保肢治療不僅是患者和家屬的期望，也是創(chuàng)傷外科醫(yī)生所追求的目標。近十多年來，顯微外科技術(shù)、創(chuàng)面覆蓋閉合引流技術(shù)、軟組織修復重建技術(shù)、抗感染技術(shù)、內(nèi)固定及外固定技術(shù)以及骨移植與骨搬運技術(shù)的進步，為毀損肢體的保肢治療提供了技術(shù)保障［4］。

我們體會，小腿毀損傷的保肢治療非常重要的環(huán)節(jié)就是當肢體血運重建、骨折簡單有效固定后，盡早應用復合組織瓣移植修復閉合肢體的軟組織缺損，使外露的深部重要組織如肌腱、血管神經(jīng)、骨折端與內(nèi)固定物得以有效覆蓋保護，防止或減輕感染，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件［5-6］。吻合血管的復合組織瓣移植是保肢治療中不可或缺的方法，當一塊組織瓣不能有效覆蓋創(chuàng)面而局部又無合適組織使用時，組合組織瓣移植往往是唯一可行的選擇。所謂組合組織瓣移植方法即獲取兩塊游離組織瓣，以其中一塊為主瓣，以另一塊為副瓣，將副瓣的血管蒂與主瓣血管蒂的分支進行吻合，使得兩塊游離組織瓣成為一體，最后將主瓣的血管蒂與受區(qū)血管進行吻合，進而修復創(chuàng)面。本組7例小腿肢體嚴重毀損傷的巨大面積軟組織缺損傷者即采用兩塊組織瓣組合移植的方法一期修復閉合創(chuàng)面。組織瓣組合方法主要依據(jù)肢體缺損面積及程度而定，再則根據(jù)醫(yī)生個人的經(jīng)驗與習慣來取舍。我們選擇以股前外側(cè)組織瓣為主瓣，因為旋股外側(cè)動脈降支解剖恒定、直徑適宜、內(nèi)側(cè)分支粗大，可作為副瓣的供養(yǎng)血管。本組7例均以股前外側(cè)肌皮瓣為主瓣，副瓣有股前外側(cè)肌皮瓣4例、胸臍皮瓣2例和遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌皮瓣轉(zhuǎn)位1例。血管吻合中有4例因傷肢受區(qū)無合適可供應用的血管而選擇健側(cè)小腿脛后血管行橋式交叉吻合。

保肢治療往往需要通過多次手術(shù)來解決肢體軟組織缺損、感染、骨不連、骨缺損等一系列復雜的問題，治療時間長、難度高、費用大，整個治療過程無論對醫(yī)生還是對患者都充滿艱辛與挑戰(zhàn)。尤其在嚴重的開放性骨折伴有大面積軟組織缺損時，單塊組織瓣常不能有效覆蓋創(chuàng)面，組合組織瓣移植成為毀損傷保肢成功的關(guān)鍵。

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