韓明通 何旭 王博 孫明川

游離足趾移植再造拇、手指是目前拇、手指再造的最佳手術(shù)方法之一。但是，這種方法以移取足趾為代價(jià)，對(duì)足部的外形和功能顯然有一定影響，尤其是多趾移植術(shù)后供足外觀差，常形成叉狀足畸形［1］。因此，在足趾移植再造拇、手指手術(shù)過程中應(yīng)該同時(shí)兼顧供受區(qū)的修復(fù)。探討各種修復(fù)足部供區(qū)繼發(fā)損傷的手術(shù)方法是近年來越來越重視的研究方向［2］。近期解放軍第401醫(yī)院手外科應(yīng)用不同皮瓣修復(fù)足部供區(qū)創(chuàng)面8例，指骨對(duì)換修復(fù)足部繼發(fā)趾骨缺損1例，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

本組9例患者中，男性6例，女性3例;年齡21～41歲，平均(28.5±6.4)歲。損傷原因:機(jī)器絞傷2例、刀砍傷1例、機(jī)器擠傷5例和先天畸形1例。損傷程度:拇指甲床缺損1例、指尖缺損2例、拇指Ⅴ度缺損伴虎口缺損5例和環(huán)指近指間關(guān)節(jié)融合術(shù)后1例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均在臂神經(jīng)叢阻滯+腰硬膜聯(lián)合麻醉下手術(shù)。先進(jìn)行受區(qū)準(zhǔn)備，根據(jù)手部具體情況，將殘指皮膚切開，顯露骨端，分別解剖出需要吻接的伸屈肌腱、血管和神經(jīng)。然后切取相應(yīng)的足趾移植到手部。最后進(jìn)行供區(qū)的處理。供區(qū)處理的方式有:1例趾甲瓣游離移植再造右拇指指甲后的供區(qū)創(chuàng)面，用同側(cè)跖背動(dòng)脈島狀瓣轉(zhuǎn)移修復(fù);2例第二足趾趾尖游離移植再造左環(huán)指和右示指指尖后的供區(qū)創(chuàng)面，用趾腓側(cè)島狀瓣修復(fù);5例第二足趾帶足背動(dòng)脈游離皮瓣移植再造拇指后的供區(qū)創(chuàng)面，分別用外踝皮瓣修復(fù)1例、脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)3例、腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)1例。皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合或植皮。1例采用趾指骨對(duì)換修復(fù)第二足趾近趾間關(guān)節(jié)移植術(shù)后足部繼發(fā)的趾骨缺損。

2 結(jié)果

本組用游離移植的皮瓣5例和島狀轉(zhuǎn)移皮瓣3例修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面均成活，傷口均一期愈合。其中1例外踝皮瓣因面積過大，尖端血運(yùn)略差，術(shù)后1 d起小水泡，3 d后逐漸轉(zhuǎn)為正常。經(jīng)過3～6個(gè)月的隨訪，8例皮瓣外形美觀、平整、無臃腫、質(zhì)地柔軟，感覺功能部分恢復(fù)，足部無疼痛等不適，患者行走功能基本正常。另1例趾指骨對(duì)換修復(fù)繼發(fā)趾骨缺損患者術(shù)后2個(gè)月X線攝片示趾骨全部愈合(見圖1)，術(shù)后3個(gè)月足部供區(qū)外形良好，患者行走功能恢復(fù)正常。

圖1 趾指骨對(duì)換患者術(shù)后2個(gè)月X線攝片示趾骨全部愈合

1例皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合;7例皮瓣供區(qū)植皮，術(shù)后10～12 d打開紗包，植皮均成活良好。

3 典型病例

患者男性，26歲。因左拇指缺損9個(gè)月余入院，要求再造左手拇指。入院體檢:左手背有約10 cm×6 cm植皮區(qū)，手掌為腹部皮瓣覆蓋，左手掌、手背皮膚愈合良好，創(chuàng)緣處瘢痕形成，左拇指缺損自掌骨中遠(yuǎn)1/2處缺損，殘存掌骨為內(nèi)收位，無虎口區(qū)。在臂神經(jīng)叢阻滯+腰硬膜聯(lián)合麻醉下先后行右第二足趾帶足背動(dòng)脈皮瓣游離移植、再造左拇指并重建虎口、右外踝皮瓣游離移植修復(fù)第二足趾創(chuàng)面(見圖2)等。術(shù)后再造拇指血運(yùn)良好，皮瓣成活，傷口一期愈合。足部供區(qū)術(shù)后1個(gè)月外觀平整、無臃腫、質(zhì)地柔軟(見圖3)，感覺功能部分恢復(fù)，患者行走功能基本正常，患足無行走疼痛等不適。

圖2 外踝部游離皮瓣修復(fù)第二足趾供區(qū)創(chuàng)面

圖3 術(shù)后1個(gè)月足部外形平整、無臃腫、質(zhì)地柔軟

4 討論

4.1 重視足部供區(qū)的修復(fù)

游離足趾移植再造拇、手指，是以犧牲足趾為代價(jià)來?yè)Q取損傷指體功能和外形的部分或全部恢復(fù)。在顯微外科發(fā)展早期，對(duì)再造拇、手指存活率及功能和外形的考慮，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對(duì)供區(qū)繼發(fā)損傷保護(hù)的考慮，使足部供區(qū)付出了沉重的代價(jià)。隨著顯微修復(fù)理念的改變和臨床認(rèn)識(shí)的提高，在進(jìn)行修復(fù)再造的同時(shí)，已經(jīng)將供區(qū)的修復(fù)放在與原發(fā)傷治療同等的地位［3］。因此，當(dāng)前需要解決的問題是如何在保證再造拇、手指存活率并盡可能地恢復(fù)手部外形和功能的同時(shí)，減輕對(duì)足部供區(qū)造成的損傷，最大程度地保護(hù)足部外形和功能。

4.2 足部供區(qū)皮瓣修復(fù)方法探討

4.2.1 修復(fù)足部供區(qū)創(chuàng)面皮瓣選擇原則

我們應(yīng)該怎樣選擇皮瓣修復(fù)足部供區(qū)創(chuàng)面?侯春林［2］指出:要切實(shí)履行組織瓣移植的原則——“以次要組織修復(fù)重要組織;先帶蒂移位，后吻合血管;先分支血管，后主干血管;先簡(jiǎn)后繁，先近后遠(yuǎn);重視供區(qū)美觀和功能保存”，同時(shí)結(jié)合患者條件及各種皮瓣的手術(shù)適應(yīng)證。范啟申［4］總結(jié)40年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為皮瓣應(yīng)用應(yīng)掌握以下原則:(1)能選用局部皮瓣的就不選用遠(yuǎn)位皮瓣;(2)能用皮蒂、肌蒂、筋膜蒂皮瓣的就不選用帶血管蒂的皮瓣;(3)能選用帶血管蒂皮瓣的就不選用吻合血管的游離皮瓣;(4)能選用有感覺皮瓣的就不選用無感覺的皮瓣;(5)能選用生理性動(dòng)靜脈皮瓣的就不選用非生理性靜脈皮瓣;(6)能選用吻合一個(gè)血管蒂聯(lián)合皮瓣的，就不選用要吻合多個(gè)血管蒂的組合皮瓣;(7)能選用體位舒適、切取方便的皮瓣，就不選用難以維持并需變換體位、切取不方便的皮瓣;(8)能選用較薄的皮瓣，就不選用需再次修復(fù)的厚皮瓣;(9)能選用供區(qū)皮膚松弛、健康、切取后能直接閉合的皮瓣，就不選用供區(qū)皮膚較緊張、有瘢痕、切取后不能直接閉合的皮瓣;(10)選取皮瓣時(shí)宜選擇部位隱蔽、功能次要、外觀影響小、供皮面積充足的供區(qū)。

4.2.2 較小足部供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)

足甲瓣、趾尖游離移植等術(shù)后僅在足趾形成較小創(chuàng)面，此創(chuàng)面的修復(fù)方法主要有局部帶蒂皮瓣和游離皮瓣。遵循組織瓣移植的原則，局部帶蒂皮瓣為首選。足背皮瓣、第一跖背動(dòng)脈皮瓣、踝前皮瓣、足內(nèi)側(cè)皮瓣等均可選擇。因這些皮瓣均以足底穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，故切取足甲瓣時(shí)要注意保護(hù)足背動(dòng)脈足底穿支［5］?？祽c林等［6］利用第一跖背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)腳趾軟組織缺損，取得良好效果:術(shù)后足部外形美觀，皮瓣薄、無臃腫，不影響穿鞋。我們應(yīng)用的第一跖背動(dòng)脈皮瓣和足趾腓側(cè)島狀瓣與足部供區(qū)皮膚質(zhì)地相近，耐磨性較好，且皮下脂肪少，皮瓣較薄，術(shù)后皮瓣不臃腫，不影響穿鞋，足部外觀滿意，很好地解決了植皮和直接縫合帶來的足部創(chuàng)面遷延不愈、外形丑陋及對(duì)足部功能影響大等并發(fā)癥，而且，皮瓣供區(qū)可直接縫合，不需植皮。局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足部供區(qū)術(shù)中要注意足背動(dòng)脈、第一跖背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈缺如有變異情況，術(shù)前需應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)足背動(dòng)脈、第一跖背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈［7］。如果有血管變異可采用游離皮瓣或交腿皮瓣修復(fù)［5］?？祽c林等［8］應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣和腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足甲瓣切取術(shù)后供區(qū)取得滿意療效，并指出此兩種皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是血管蒂解剖恒定、血管蒂長(zhǎng)、皮瓣可切取面積較大，缺點(diǎn)是對(duì)于女性和肥胖者修復(fù)后足趾較臃腫。Kawamura等［9］認(rèn)為游離比目魚肌穿支皮瓣和游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣是修復(fù)小至中等軟組織缺損創(chuàng)面的理想游離皮瓣。

以往足趾關(guān)節(jié)移植后多采用縮短足趾，直接殘端縫合的方法修復(fù)足部供區(qū)創(chuàng)面。這樣為了移植一個(gè)關(guān)節(jié)而犧牲一個(gè)足趾，付出的代價(jià)有些過大。我們應(yīng)用指骨對(duì)換修復(fù)第二足趾近趾間關(guān)節(jié)游離移植術(shù)后的足部供區(qū)，保留了足趾長(zhǎng)度和完整性，不影響跖趾關(guān)節(jié)，最大程度地恢復(fù)了足部外形和功能，取得了良好的效果。此方法的關(guān)鍵是，切取關(guān)節(jié)過程中游離一側(cè)血管神經(jīng)的同時(shí)，需保護(hù)好另一側(cè)趾動(dòng)脈及趾神經(jīng)，保留足趾一側(cè)的血供和感覺。

4.2.3 較大足部供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)

第二足趾帶足背皮瓣游離移植再造拇指及虎口術(shù)后足部供區(qū)創(chuàng)面較大。因局部帶蒂皮瓣受血管蒂長(zhǎng)度的影響，往往難以轉(zhuǎn)移至前足。李宗軍等［10］應(yīng)用腓動(dòng)脈終末穿支蒂腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)足趾游離移植后前足供區(qū)創(chuàng)面取得良好效果。與局部帶蒂皮瓣相比，游離皮瓣則有較多的選擇。外踝皮瓣、脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、腓動(dòng)脈穿支皮瓣、前踝上皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等均可選擇。趙東升等［11］應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)足部第二、三足趾聯(lián)合切取后的創(chuàng)面，取得了較好效果。我們選用的外踝皮瓣、脛后動(dòng)脈穿支皮瓣及腓動(dòng)脈穿支皮瓣具有如下優(yōu)點(diǎn):(1)皮膚質(zhì)地好，耐磨性好;(2)皮下脂肪少、皮膚薄，術(shù)后皮瓣不臃腫;(3)皮瓣血供來自穿支皮瓣，血供可靠不損傷主要血管;(4)皮瓣游離移植，不存在血管蒂長(zhǎng)度不足的問題;(5)可最大限度地修復(fù)足部的功能和外形。

總之，足部需要擔(dān)任穿鞋、負(fù)重、行走的功能，其修復(fù)的好壞直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量。所以，在做好手指再造的同時(shí)，最大限度地減少對(duì)供足外形和功能的影響值得我們研究。

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