張淑君

（湖南永州東安疾病控制中心，湖南 永州 425900）

急性肢體動(dòng)脈缺血是血管外科常見(jiàn)的急癥，其主要并發(fā)癥是缺血再灌注損傷，嚴(yán)重者引起骨筋膜室綜合征，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者處理不當(dāng)，必將發(fā)生肌肉、神經(jīng)血管的不可逆性損害，產(chǎn)生缺血性肌攣縮，嚴(yán)重者甚至致殘、致死，早期的發(fā)現(xiàn)和及時(shí)、正確的護(hù)理能夠避免病情向嚴(yán)重程度發(fā)展[1]?；仡櫺苑治隽宋以?9例急性下肢缺血行動(dòng)脈再通術(shù)后并發(fā)骨筋膜室綜合征的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年3月至2011年2月我院收治的急性下肢缺血行動(dòng)脈再通治療后并發(fā)骨筋膜室綜合征的39例患者資料，其中男25例，女14例，年齡39～80歲，平均65.3歲；19例患肢為單純左下肢，15例為單純右下肢，5例為雙下肢，共44條肢體；患肢從發(fā)病到動(dòng)脈再通時(shí)間約為4h到5d，平均25.8h；缺血程度：Ⅰ期8例，Ⅱ期25例，III期6例；病因：房顫29例，主動(dòng)脈夾層5例，動(dòng)脈損傷2例，其他3例。其中7名患者有過(guò)相關(guān)血管外科手術(shù)史。

1.2 臨床癥狀

術(shù)后44條肢體均出現(xiàn)腫脹加重，部分患者術(shù)后疼痛進(jìn)一步加劇，被動(dòng)牽拉足趾時(shí)引起患肢劇烈疼痛，患肢皮膚感覺(jué)異常，15條患肢出現(xiàn)肌麻痹和足下垂，7例出現(xiàn)少尿、血鉀和肌酐升高。

1.3 治療方法

39例患者發(fā)生骨筋膜室綜合征后均行筋膜切開(kāi)減張，其中預(yù)防性切開(kāi)減壓6例，動(dòng)脈再通術(shù)后行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)33例。7例并發(fā)急性腎功能衰竭，行血液透析，其中4例于術(shù)中血液透析，3例術(shù)后血液透析，1例因嚴(yán)重腎衰死亡。3例患者，2例左下肢，1例右下肢，因切開(kāi)筋膜后發(fā)現(xiàn)深部組織無(wú)活力而截肢。

1.4 結(jié) 果

39例再通后并發(fā)骨筋膜室綜合征患者平均住院時(shí)間（12±6）d，經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理后，出院前26例患者患肢功能恢復(fù)術(shù)前水平，9例足下垂，3例截肢，1例死亡。見(jiàn)表1。

表1 出院患者下肢功能狀況（n）

2 護(hù) 理

2.1 疼痛的護(hù)理

骨筋膜室綜合征最早出現(xiàn)的癥狀是疼痛。護(hù)理人員要注意患肢疼痛情況，注意鑒別引起的疼痛的原因，患肢出現(xiàn)持續(xù)性、進(jìn)行性、不能緩解的較術(shù)前劇烈的疼痛，肌肉牽拉痛，應(yīng)考慮可能為骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和肌肉缺血的重要表現(xiàn)，要引起足夠重視及時(shí)處理，準(zhǔn)確記錄疼痛的時(shí)間及程度，及時(shí)上報(bào)醫(yī)師積極進(jìn)行處理，避免病情進(jìn)一步發(fā)展惡化。本組39例再通術(shù)后，均出現(xiàn)不能緩解的疼痛，被動(dòng)牽拉足趾，出現(xiàn)劇痛。

2.2 腫脹的護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患肢腫脹情況，有學(xué)者認(rèn)為患肢張力的升高可作為骨筋膜室綜合征最客觀的指標(biāo)，甚至被認(rèn)為是診斷骨筋膜室綜合征的唯一證據(jù)[2]。本組39例患者均發(fā)現(xiàn)不同程度患肢腫脹，經(jīng)輸入甘露醇后，消腫不明顯。對(duì)于因筋膜室綜合征出現(xiàn)肢體腫脹，如果熱敷以及抬高患肢，會(huì)進(jìn)一步損傷組織，增加室內(nèi)壓，應(yīng)盡量避免。

2.3 傷口的護(hù)理

骨筋膜室綜合征患者通常采用筋膜切開(kāi)減張術(shù)，該手術(shù)切口較大，有的甚至需要二期縫合，較多滲液，切口內(nèi)常留置負(fù)壓引流，護(hù)理人員需密切觀察傷口分泌物的情況，保持創(chuàng)面敷料干潔，防止感染?；颊呷缬袆×姨弁?，及時(shí)給予止痛藥。本組患者1例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。

2.4 術(shù)后生命體征護(hù)理

及時(shí)檢測(cè)并記錄患者體溫、血常規(guī)、生化常規(guī)、尿常規(guī)、傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏情況。密切觀察足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)和趾端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)功能及皮膚溫度等情況，如發(fā)現(xiàn)術(shù)后患肢肢端末梢感覺(jué)、皮溫、血運(yùn)異常，立即上報(bào)醫(yī)師，及時(shí)采取治療措施，避免延誤時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。本組3例切開(kāi)術(shù)后肢體蒼白無(wú)血運(yùn)，感覺(jué)遲鈍，及時(shí)上報(bào)醫(yī)師后，行截肢術(shù)，考慮為栓塞時(shí)間過(guò)久所致。1例患者因嚴(yán)重腎衰竭于術(shù)后死亡?；颊呤褂每鼓幬锸?，密切注意避免發(fā)生血傾向。術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，保持病室內(nèi)空氣通暢，注意防止臥床并發(fā)癥。本組中1例76歲患者術(shù)后發(fā)生了褥瘡，余患者無(wú)其他臥床并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.5 患者心理的護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通交流，以良好的形象取得患者的信任，由于患者患肢疼痛難忍，造成精神緊張、恐懼、焦慮、沮喪，尤其當(dāng)某些患者得知下肢部分功能喪失，甚至截肢后，更加重了心理上的負(fù)擔(dān)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心講解疾病的發(fā)展及其預(yù)后，減輕患者心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。同時(shí)一個(gè)關(guān)愛(ài)的環(huán)境也能調(diào)節(jié)患者情緒，使之配合治療，促進(jìn)療效。及時(shí)與患者及家屬進(jìn)行溝通，介紹病情、治療方法及預(yù)后。本組29例患者及家屬對(duì)病情、手術(shù)及預(yù)后表示理解。

3 討 論

骨筋膜室綜合征是急性下肢缺血?jiǎng)用}再通術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。肢體缺血再灌注損傷程度與缺血時(shí)間及再灌注速度正相關(guān)[4]。不及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，可致肢體缺血性肌攣縮、壞死，甚至發(fā)生腎功能衰竭以致死亡。

總之，骨筋膜室綜合征治療的關(guān)鍵是早診斷、早處理。有經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)和責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)理人員，在預(yù)防急性下肢缺血?jiǎng)用}再通后并發(fā)骨筋膜室綜合征中起重要作用，能夠避免病情向嚴(yán)重程度發(fā)展，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。

[1] 李海燕,戴靜,朱延英,等.急性下肢動(dòng)脈栓塞術(shù)后再灌注損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(10B):56-58.

[2] 陸華,曲樂(lè)豐,景在平,等.急性下肢缺血?jiǎng)用}再通后并發(fā)骨筋膜室綜合征的診治[J].外科理論與時(shí)間,2009,14(3):293-296.

[3] 趙岳,趙吉生,徐凱成,等.急性下肢動(dòng)脈栓塞和血栓形成的外科治療[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(1):110-111.

[4] 劉勝利,蔣鵬.肢體急性動(dòng)脈缺血再通術(shù)后再灌注損傷的防治[J].中外醫(yī)療,2008,27(17):44-45.